通腑解毒方聯合大承氣湯保留灌腸和常規治療對急性胰腺炎患者的臨床療效

潘 華，葉文沖，戴家超，楊衛生

(景德鎮市第二人民醫院中醫科，江西 景德鎮 333000)

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰酶異常激活，繼發胰腺局部炎癥反應，以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發熱、血清胰酶增高為主要臨床表現，具有起病急驟、病情兇險、死亡率高等特點[1]，西醫對本病的常規治療手段包括解痙止痛、抑制消化液及胰酶分泌、抗感染、營養支持、糾正水電解質紊亂等，多數患者病情轉歸，但也有部分療效欠佳，進展至重癥胰腺炎，預后較差[2]。

中醫將急性胰腺炎歸納于“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，大多因飲食不節、蟲石內積、跌仆損傷、情志不舒、感受外邪等導致濕、熱、瘀、毒蘊結于中焦，使脾胃升降失常、傳導失司，腑氣不通，氣機郁滯，以肝膽濕熱證比較常見。治則以清熱解毒、通腑攻下為法[3]。大承氣湯出自《傷寒論》，是中醫瀉下劑之名方，功擅峻下熱結[4]，本研究考察該方聯合大承氣湯保留灌腸和常規治療對急性胰腺炎患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2020年8月收治于景德鎮市第二人民醫院的130例急性胰腺炎患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組65例，其中對照組男性35例，女性30例；年齡19～74歲，平均年齡(57.14±12.73)歲；輕度12例，中度25例，重度28例，而觀察組男性39例，女性26例；年齡18～74歲，平均年齡(56.82±13.07)歲；輕度18例，中度21例，重度26例，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準(編號2019-19)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(急性胰腺炎) (1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]，以上腹部疼痛為主，伴有背部放射痛等疼痛情況，以及惡心、嘔吐等癥狀；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高，并且大于正常值上限的3倍；(3)增強CT/核磁共振成像(MRI)或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變；(4)排除其他疾病引起的相關癥狀。

1.2.2 中醫(肝膽濕熱證) 符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2013)》[6]，主證上腹脹痛拒按，腹滿脅痛，倦怠乏力，身目俱黃；次證口干口苦，納呆嘔惡，小便短黃；舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準，病程≤5 d；(2)年齡≥18歲；(3)首次治療；(4)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準(1)合并多臟器功能衰竭，需要呼吸機治療；(2)過敏體質；(3)合并腸道疾病，無法進行保留灌腸；(4)合并免疫系統、造血系統、精神系統疾??；(5)有明確的手術指征；(6)孕婦、哺乳期婦女。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用常規治療，包括靜脈注射埃索美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20093314)40 mg，每天2次；靜脈泵注烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133)6.0×105U，每天1次；靜脈注射美羅培南[住友制藥(蘇州)有限公司，國藥準字J20140169]1 g，每天3次。同時，給予糾正水、電解質紊亂、營養支持、預防并發癥等措施。連續治療7 d。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用通腑解毒方聯合大承氣湯保留灌腸。通腑解毒方組方藥材生大黃10 g(后下)、芒硝10 g(沖服)、枳實20 g、厚樸15 g、金銀花30 g、蒲公英30 g、丹參30 g、柴胡15 g、黃芩10 g、延胡索15 g、陳皮10 g、木香10 g、炙甘草10 g，每天1劑，水煎取汁300 mL，每次經鼻胃管注入100 mL，每天3次。大承氣湯組方藥材生大黃10 g、芒硝10 g、枳實10 g、厚樸10 g，每天1劑，水煎取汁150 mL，患者取側臥位，肛管頭端涂抹石蠟油潤滑，插入深度15～20 cm，注入藥液后臀部墊高，保留30 min以上。連續治療7 d。

1.6 指標檢測 (1)采用64排螺旋CT(德國西門子公司)檢測胰腺體部血流指標[血流量(BF)、血容量(BV)、毛細血管表面通透性(PS)]；(2)患者清晨空腹肘靜脈取血，3 000 r/min離心10 min取上清，鱟試劑比濁法(試劑盒由上海市臨床檢驗中心提供)檢測內毒素水平，分光光度法檢測二胺氧化酶(DAO)水平，酶速率法(Advio1200型全自動生化分析儀，德國Bayer公司)檢測血淀粉酶活性；(3)取患者清晨中段尿5 mL，4 000 r/min離心15 min取上清，酶速率法(Advio1200型全自動生化分析儀，德國Bayer公司)檢測尿淀粉酶活性；(4)酶聯免疫吸附法(Benchmark型酶標儀，美國Bio-Rad公司)檢測血清炎癥因子(IL-1、IL-18、CRP)水平，相關試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供；(5)中醫證候評分按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，包括上腹脹痛、倦怠乏力、口干口苦、納呆嘔惡、身目俱黃、小便短黃，按照輕度至重度依次計為0～3分；(6)預后，包括并發癥率、手術中轉率、病死率。

1.7 療效評價 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，(1)臨床痊愈，腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱等癥狀消失，中醫證候評分降低≥95%，實驗室指標恢復正常；(2)顯效，癥狀顯著改善，70%≤中醫證候評分降低<95%，實驗室指標顯著下降但未恢復正常；(3)有效，癥狀有所改善，30%≤中醫證候評分降低<70%，實驗室指標有所下降；(4)無效，癥狀無變化或加重，中醫證候評分降低<30%或增加，實驗室指標無變化或升高?？傆行?[(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=65]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=65]

2.2 腸功能屏障指標 治療后，2組內毒素、DAO降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組腸功能屏障指標比較Tab.2 Comparison of intestinal functional barrier indices between the two

2.3 胰腺體部血流指標 治療后，2組BF、BV升高(P<0.05)，PS降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組胰腺體部血流指標比較Tab.3 Comparison of blood flow indices in pancreatic body between the two

2.4 血尿淀粉酶活性 治療后，2組血尿淀粉酶活性降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2組IL-1、IL-18、CRP水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表4 2組血尿淀粉酶活性比較Tab.4 Comparison of blood and urine amylase activities between the two

2.6 中醫證候評分 治療后，2組中醫證候評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表6。

2.7 預后 治療期間，對照組發生急性肺損傷2例、胰腺假性囊腫7例、胰周膿腫3例、繼發感染1例，而觀察組發生胰腺假性囊腫3例、胰周膿腫2例，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；2組手術中轉率、病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表5 2組炎癥因子水平比較Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two

表6 2組中醫證候評分比較(分，Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups

表7 2組預后比較[例(%)，n=65]Tab.7 Comparison of prognosis between the two groups[case(%),n=65]

3 討論

本研究發現，通腑解毒方聯合大承氣湯保留灌腸和常規治療可降低急性胰腺炎患者血尿淀粉酶及中醫證候評分，療效優于單用常規治療，但在降低手術中轉率、病死率方面并無明顯的優勢。CT影像學檢查發現，該方案有助于改善胰腺體部血流動力學，從而起到保護胰腺組織的作用，這與通腑解毒方清熱解毒、通腑攻下作用有關，方中大黃所含的大黃酸可刺激大腸，促進其推進性蠕動而引起瀉下，能預防腸道菌群和內毒素移位，具有較強的抗菌、清除內毒素作用，并且其提取物還可抑制胰酶異常活化，改善胰腺微循環障礙而減輕胰腺炎癥[8]；芒硝所含的含水硫酸鈉進入腸道后不易被吸收，而是形成高滲環境來產生刺激，促進腸蠕動產生瀉下作用，繼而減輕胰膽管壓力和胰腺損傷程度[9]；厚樸所含的厚樸酚、和厚樸酚、異厚樸酚具有調節胃腸道運動、抑制胃酸分泌、抗菌、抗病毒、抗炎的作用[10]；蒲公英水提取物具有抗炎、抗氧化、抗血栓、抗病原微生物、保肝、利膽等藥理作用，可防止發生感染、全身炎癥反應綜合征等不良后果[11]。丹參所含的丹參酮、丹參素可改善胰腺局部微循環，擴張微血管、促進炎性滲出物吸收，并能改善血流動力學指標，它們在急性胰腺炎中的治療效果與保證胰腺局部血流灌注、有利于損傷的胰腺組織修復有關[12]；延胡索所含的異喹啉生物堿具有較強的鎮痛、鎮靜作用，可有效緩解上腹疼痛癥狀[13]。另外，大承氣湯保留灌腸可穿過腸壁半透膜而被吸收，不僅刺激腸道蠕動而產生瀉下作用，減少腸道內毒素吸收，還影響胰腺、膽囊、盆腔等臨近器官，引起膽管口括約肌松弛，降低胰管壓力[14]。除此之外，上述方案還可改善腸功能屏障指標，減輕炎癥反應，這是它治療急性胰腺炎、防止發生內毒素血癥的重要機制之一，并可降低急性肺損傷、胰腺假性囊腫、胰周膿腫、繼發感染等并發癥發生風險。

雖然通腑解毒方、大承氣湯保留灌腸治療急性胰腺炎已有臨床報道，但其大多集中于癥狀緩解方面，而本研究進一步印證了其治療效果，并通過檢測血清炎癥因子、腸功能屏障指標、胰腺體部血流動力學影像學指標，發現抗炎、保護腸道屏障、改善胰腺血流灌注是主要機制。