不同積極心理干預改善癌癥幸存者抑郁效果的網狀meta 分析

葉金嬋 朱 娓 孔維蕾 馬 靜 蘇建萍

1.新疆醫科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830017；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院淋巴瘤內科，新疆烏魯木齊 830002；3.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院寧養院，新疆烏魯木齊 830002

抑郁是癌癥患者最常見的負性情緒，據國外研究報道其發生率為16.3%～40.1%[1]，國內的發生率為32.5%～75.7%[2]。抑郁是導致殘疾和死亡的最主要原因之一，早逝風險更大[3]。積極心理干預可有效緩解抑郁情緒，但其種類繁多，哪一種積極心理干預是最佳的訓練方法目前尚不清楚[4]，本研究對積極心理干預改善癌癥幸存者抑郁效果的隨機對照試驗進行網狀meta 分析。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①首發、初次診斷為癌癥；②生存期≥6 個月的成年癌癥患者（年齡≥18 歲）。排除標準：①非全文和重復發表文獻；②數據無法獲取。

1.2 干預措施

主要為積極心理干預治療，包括正念減壓療法（mindfulness based stress reduction，MBSR）、正念認知療法（mindfulness based cognitive therapy，MBCT）、接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）、感恩干預（gratitude intervention，GI）、意義療法（meaning making intervention，MMI）、希望療法（hope therapy，HT）、人生回顧（life review，LR）、回憶療法（reminiscence therapy，RT）和積極心理治療（positive psychological therapy，PPI）。對照組為常規心理護理。

1.3 結局指標

抑郁指標：①CES-D 抑郁自評量表（center for epidemiologic studies depression，CES-D）；②醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）。

1.4 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫；檢索時限從2000 年1 月至2021 年5月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞為：癌癥、腫瘤、癌、瘤、積極心理、積極心理學、積極心理干預、積極心理治療、意義療法、感恩日記、感恩干預、希望療法、人生回顧、回憶療法、正念、接納承諾療法。英文檢索詞：depression、psychological distress、cancer、neoplasm、tumor、Acceptance and Commitment Therapy、Hope Therapy、Gratitude journal、Gratitude intervention、Meaning Making Intervention、Life review、reminiscence therapy、PPI、Psychological Positive intervention。

1.5 文獻篩選和資料提取

由兩名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分岐，則咨詢第三方協助判斷。

1.6 文獻質量評價

按照Cochrane 手冊針對隨機對照試驗的偏移風險進行評價。

1.7 統計學方法

采用Stata 14.2 軟件進行網狀meta 分析。采用MD 和95%CI 作為效應量指標；判定異質性大小，若I2≥50%，則進行亞組分析。采用節點分析進行不一致性檢驗，若P ＞0.05，采用一致性模型進行分析，同時使用節點劈裂法進行局部不一致檢驗。排序指標通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中0≤SUCRA≤100%，100%代表該療法最有效，0 為最差且無效。

2 結果

2.1 檢索結果

初檢共獲得1308 篇文獻，去除重復文獻后剩余256 篇，經閱讀摘要和提取全文后最終納入28 篇[5-32]文獻，均為英文文獻，包括2848 例患者。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

2.2.1 納入研究的基本特征 MBSR 5 篇[8,18-19,29-30]，MBCT 6 篇[20-23,31-32]，ACT 3 篇[9,28-29]，GI 3 篇[11,12,21]，HT 1 篇[20]，MMI 1 篇[19]，LR 7 篇[13-15,17-18,30,32]，RT 2 篇[16,31]，PPI 1 篇[10]。納入文獻見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 偏倚風險評價結果 其中有6 篇[10,14-16,27-28]文獻等級為B 級。見圖2。

圖2 偏倚風險評估結果

2.3 納入研究的網狀關系圖

抑郁評價，該指標共納入28 篇文獻9 種干預措施，包 括MBSR、MBCT、ACT、GI、HT、MMI、LR、RT、PPI，Pla。線條越粗表示納入研究的該類干預越多，圓點表示干預方法間比較的次數，圓點越大，所進行比較的次數越多。見圖3。

圖3 9 種積極心理干預對癌癥幸存者者抑郁影響的網狀關系圖

2.4 網狀meta 分析結果

2.4.1 不一致性檢驗 結果顯示P=0.0556＞0.05，說明結局指標的直接比較和間接比較結果一致，故采用一致性分析模型。網狀meta 分析顯示：與對照組比較，GI[MD=-1.25，95%CI（-3.08，-0.58），P ＜0.0001]，改善癌癥幸存者抑郁效果最好，其次為ACT[MD=-2.19，95%CI（-4.24，-0.15），P=0.002]、MBCT[MD=-2.13，95%CI（-3.19，-0.57），P=0.021]、PPI[MD=-1.24，95%CI（-4.24，-1.76），P=0.022]、LR[MD=-1.77，95%CI（-3.09，-0.44），P=0.019]、MBSR[MD=-1.87，95%CI（-3.26，-0.48），P=0.026]、RT[MD=-0.42，95%CI（-1.09，-0.25），P=0.047]與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），HT[MD=-1.09，95%CI（-4.84，2.66），P=0.215]、MMI[MD=0，95%CI（-3.64，2.44），P=0.608]與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.4.2 SUCRA 曲線下面積 不同干預措施的SUCRA排序分別為GI（73.3%）＞ACT（66.8%）＞LR（62.4%）＞MBCT（59.6%）＞PPI（53.7%）＞MBSR（52.0%）＞HT（46.1%）＞MMI（37.7%）＞RT（33.6%）＞常規心理干預（14.8%），面積越大表示干預效果越佳。

3 討論

MBSR 最初于20 世紀70 年代末開發，旨在幫助緩解慢性疼痛、焦慮和其他無法解釋的醫學癥狀患者的痛苦。但正念是一個長期堅持訓練的課程，短期效果不如長期效果明顯與穩定，因此對于短期心理護理，GI 的效果更為顯著。MMI、LR、HT 更適用于姑息治療的患者尋求希望、自尊、安寧和生命意義。RT 多用于老年癌癥患者，對于中青年癌癥幸存者，此干預措施效果欠佳。對GI 的效果進行驗證，其在改善自我感受負擔、癌癥復發恐懼、心理痛苦等方面效果顯著，GI 基于感恩拓延建構理論實施。干預實施簡單，既可以由臨床醫生、心理醫生實施，也可由護士主導干預，短期效果明顯。