社會醫療保險研究的現狀、熱點與趨勢（2011—2020）
——基于Citespace 可視化視角

張旭升，劉海蘭，2*，安 然

（1.廣東醫科大學人文與管理學院，廣東 東莞 523808；2.江西財經大學，江西 南昌 330000）

近年來，隨著政府對醫療保障領域的重視，一個多層次、全覆蓋的社會醫療保險制度體系已然形成。但隨著中國社會老齡化程度的加快，醫療費用支出不斷增長，如何緩解它對中國社會醫療保障體系形成的巨大壓力成為社會醫療保險研究的重點。本研究借助CiteSpace 軟件，運用其知識圖譜可視化的特點，總結近十年來社會醫療保險的研究狀況，梳理該方向研究脈絡，探討未來研究發展的趨勢。

1 研究設計

1.1 研究數據

社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度[1]。本研究選擇CNKI 數據庫，以“社會醫療保險”為主題詞，選擇中文、期刊文獻進行檢索。因為中國的社會醫療保險一般指的是基本醫療保險制度，社會醫療保險的核心問題是醫療保險基金問題和醫療保險制度問題，故在二次檢索中主要主題詞增加“基本醫療保險”“基本醫療保險制度”“社會醫療保險基金”“社會醫療保險制度”進行檢索。發表時間選擇2011—2020 年，共得到569 篇文獻。將政府公報、通知、新聞報道、評論及法律解讀、政策答疑等非研究性文獻進行剔除，最終得到包含作者、題目、關鍵詞及摘要的文獻538篇，以此作為國內文獻研究數據，然后利用可視化軟件CiteSpace 對此進行分析。

1.2 研究方法

本文研究以可視化知識圖譜作為工具進行文獻計量分析，可以直觀形象地展示學科研究作者、研究團隊、研究的關鍵詞、突現詞等信息，輔以文本分析手段，能夠比較清晰地總結社會醫療保險的研究現狀、研究熱點、研究趨勢等信息。

2 整體描述

2.1 話題熱度

從2011 至2014 年，在CNKI 數據庫中，社會醫療保險的研究文獻發表量保持在每年60 篇左右，而從2015 年至2020 年，發表量有所下降，保持在每年50 篇左右，但降幅并不大（見圖1），說明近十年社會醫療保險總體研究一直保持著一種不溫不火的穩定狀態。

圖1 2011—2020 年社會醫療保險研究文獻年度分布

2.2 學術共同體

將文獻數據導入CiteSpace，選擇時間分段為2011—2020年，節點類型選擇“作者”，閾值為20，修剪為“無”，運行并調整得到如圖2 所示圖譜。從圖譜中可以看出，作者群形成兩個網絡，一個是李敬偉、鄭雪倩、高樹寬、王霞組成的網絡，一個是鮑建武、方衛、張明、徐海亞、熊振華、張依勤組成的作者群，而發文量處于最前列的王紅漫、何文炯、于大川、黃巖等卻沒有形成網絡（見表1）。這說明社會醫療保險方向的研究并沒有形成學術共同體。

圖2 主要作者共現圖譜

對同一時段的發文機構進行共現分析時（見表1），發現發文量處于前列的機構依次是西南財經大學保險學院（8 篇）、北京大學醫學人文研究院（5 篇）、蘇州大學政治與公共管理學院（4 篇）和對外經濟貿易大學保險學院（4 篇），數量并不突出。這也從另一個方面說明社會醫療保險方向學術共同體確實不強。

表1 2011—2020 年社會醫療保險主題研究發文最多的作者與機構

2.3 關鍵詞共現分析

從關鍵詞的共現頻譜看，在2011—2020 年段研究中出現次數最多的關鍵詞依次是社會醫療保險（248 篇，2011—2019）、醫療保險（132 篇，2011—2020）、基本醫療保險（51 篇，2011—2018）、商業健康保險（28 篇）、道德風險（25 篇）、商業保險（18篇）、商業醫療保險（15 篇）、基本醫療保險制度（11 篇），見圖3。

圖3 主要的共現詞圖譜

而研究時間出現最長的依次是醫療保險（2011—2020）、社會醫療保險（2011—2019）、基本醫療保險（2011—2018）、商業保險（2011—2016）和新農合（2012—2017）。進一步分析其相關關鍵詞可以發現，對于社會醫療保險的研究數量多、主題廣，按時間序列由遠及近，主要的研究主題依次為醫療保險制度的整合與補充、制度的協調度與信息不對稱、醫療機構的費用控制、基金風險控制、資金籌集與籌資水平等。對于醫療保險的研究主題依次為服務協議、城鄉統籌、滿意度、異地轉接、逆向選擇、擠出效應等。對于基本醫療保險的研究主題依次為統籌層次、社會保險法、醫療保險經辦機構等。對于商業保險的研究主題依次為運作風險、管理模式、協調發展等。

總體來看，在2011—2020 年期間，早期主要研究社會醫療保險的經辦與統籌、中期主要研究與商業保險的耦合與協調、道德風險與逆向選擇，后期主要研究資金籌集、運作風險等。

3 研究熱點與趨勢

3.1 研究熱點分析

通過關鍵詞的聚類，輔以文本分析，可以發現社會醫療保險研究的熱點主要集中在以下4 個方面。

（1）社會醫療保險的統籌問題。提高醫療保險統籌層次是方便群眾就醫、平衡不同地區醫保基金風險的重要手段。理論和實證分析表明，社會經濟發展水平是影響醫療保險城鄉統籌政策落實的重要因素。工業化及城鎮化水平高、城鄉差距小的地區更容易接受城鄉統籌；受教育程度、衛生事業發展、老齡化程度越高的地區則更不愿接受城鄉統籌[2]。此外，由于各市縣級財政能力不均衡，而目前的財政管理是省直管縣而非市管縣，這使得醫療保險由縣級統籌到市級統籌舉步維艱[3]。實證分析進一步揭示，由于城鎮居民保險與新農合待遇差距不大，因此統籌城鄉居民醫療保險體系對政府的財政壓力并不大。但若將目前的城鎮職工保險、城鎮居民保險與新農合醫療保險“三險合一”，并且待遇標準也統一，那么除非城鄉居民繳費大幅增加，否則政府的財政負擔將會大大增加[4]。因此，分步實現3 種醫療體系的融合、合理確定征繳待遇標準[5]、選擇恰當的籌資機制（如階梯式籌資機制）等[6]也許是目前解決社會醫療保險統籌層次問題的有效手段。

（2）道德風險與逆向選擇問題。在社會醫療保險中，“第三方（醫保機構）付費”模式是過度消費（消費者）、過度醫療（醫療機構）、疏忽監管（醫保機構）等道德風險產生的直接原因[7]，信息不對稱則是道德風險產生的深層原因[8]。無論是基于定量的分析還是基于模型的理論分析都證實了這種風險與逆向選擇的存在。如向輝等[9]基于住院支出與醫保報銷面板數據，使用雙重差分模型證明，保險補償比率提高后，醫保目錄內外費用結構的變化、慢性病和非慢性病之間的費用差異等均明顯揭示醫療供方道德風險的存在；何文等[10]基于醫保報銷數據證實了這種道德風險的存在，在醫保支付方式由“按診次”變為“按用藥天數”后，就診頻率與次均費用也隨之發生變化，他們還運用中國勞動力動態調查數據（CLDS）證明，靈活就業人員的參保具有顯著的逆向選擇效應[11]；胡思洋[12]基于博弈模型的研究證明，在大病保險分出給商業保險公司后，如果分保比例小，保險公司分攤損失比例小，監管動力不足，將會給醫療供方道德風險的產生提供機會。

（3）商業健康保險與社會醫療保險的協調發展問題。商業健康保險與社會醫療保險都屬于社會醫療保障體系的子集，二者屬于非線性的互補促進關系[13]。商業保險可以通過“管辦分離”“委托管理”[14]等多種模式參與社會醫療保險，以此減輕政府工作壓力與成本負擔，提高運行效率。政府也可以采用“服務外包”“政府購買服務”等方式讓商業保險直接承辦“大病補充醫療”等互助補充型保險[15]。實證研究表明，商業保險公司參與新型農村合作醫療后，短期內其盈利能力會受到一定影響，但從長期來看，保險公司的知名度與經營能力得到提升，有利于其開拓農村市場[16]。但從系統耦合角度看，目前我國商業健康保險與社會醫療保險的協調發展仍處于初級階段[17]。如果將商業健康保險依其產品與政府關系分為5 個類型，每個類型在參與社會保障體系中的方式、作用雖有不同，但目前都存在著一定的問題。普通型商業保險是社會保障的基礎，但目前的發展局限于少數產品；合作型商業保險是參與社會保障的樣板，但合作程度不足；補貼型商業保險具有一定的普惠性，但目前很難得到政府補貼；創新型產品目前剛剛起步，難以滿足社會需求；稅優型產品由于稅優力度不大，操作手續復雜，商業保險公司積極性不高[18]。

（4）社會醫療保險基金的運行風險問題。醫療保險基金是否可持續涉及醫療保險運行的物質基礎是否牢固，目前的基金運行隱藏著一些深層次的矛盾與問題。一是區域平穩問題。當大量年輕的農民工從經濟不發達地區前往經濟發達地區，而在年老時又從經濟發達地區返回到不發達地區時，必然會導致兩地醫保基金的不平衡[19]。雖然目前總體上我國社會醫療保險基金還有比較大的結余，但由于人口流動的不均衡性，部分地區老齡化提前，已經出現了社會醫療保險收不抵支的問題[20]。如何平衡人口轉入地與轉出地醫保基金的收支也許必須依賴制度的頂層設計。二是時間平穩問題。任何經濟都存在繁榮與衰退的周期問題，我國的醫保基金是按照收入的百分比繳納，理論上經濟繁榮時醫保基金收入高，衰退時收入低，長期看兩者可以彌補，但由于醫保資金支出剛性常比收入剛性要強，一旦經濟衰退與老齡化一同到來，醫保基金在時間上的平衡風險就會加劇[21]。三是賬戶平穩問題。對山東省某市和湖北省城鎮職工醫療保險基金的實證分析顯示，在醫療費用快速上漲的現狀下，城鎮職工基本醫療保險基金個人賬戶沉淀過多[22]，基金赤字逐年增長，收支平衡壓力越來越大[23]。通過對全國以及試點城市珠海的數據分析發現，將生育保險基金并入基本醫療保險基金政策會較為嚴重地影響基本醫療保險基金賬戶收支平衡[24]。四是基金監管問題。通過對醫保基金監管機制的理論研究發現，當前醫保基金運行監管存在法律法規不健全、宣傳不到位、參保人對個人賬戶認知偏差、信息化建設滯后等問題。而通過對上海市醫療保險基金相關部門人員的訪談也證實了這點，未來如何加強監管體系建設，完善專項法律體系，提升收支平衡的監管理念，增強監管技術手段成為需要深入探討的問題。

3.2 突現詞與研究趨勢的變化

突現詞的出現代表著研究熱點的出現與消失。選擇關鍵詞進行突現分析發現，在2011—2020 年間共有9 個關鍵詞處于較強的突現狀態。按時間序列看，最早突現的關鍵詞是“醫療保險制度”一詞，出現于2011 年并持續到2012 年。而在2012—2013 年突現的詞是“商業醫療保險”“社會醫療保險基金”；2013—2014 年突現的詞是“商業保險公司”“社會醫療保險制度”；2014—2015 年、2015—2016 年、2017—2018 年、2018—2020 年突現的詞依次是“滿意度”“公平性”“異地就醫”“基本醫療保險”，見圖4。可以看到幾乎每一年都會出現新的突現詞，而且每次出現的突現詞都僅持續2 年，個別持續3 年。這說明社會醫療保險的研究內容變化比較快，這也可能是前述難以形成學術共同體的一個原因。

圖4 2011—2020 年突現詞變化圖譜

4 研究結論與展望

4.1 研究結論

（1）從發文數量來看，社會醫療保險研究每年的發文量一直保持在40～60 篇之間，說明社會醫療保險的研究處于比較成熟的穩定時期，后續的研究主要是深化質量。（2）從發文作者看，社會醫療保險研究的作者群沒有形成比較明顯的學術共同體，除個別單位的作者之間有些合作外，其他作者間的合作比較少，后續的研究如果能夠加強作者間的合作也許能取得更好的成就。（3）從關鍵詞共現來看，出現頻率較高的幾個詞主要是社會醫療保險、醫療保險、基本醫療保險、商業醫療（健康）保險，說明社會醫療保險的研究關鍵詞與主題比較集中，研究的領域并不算寬闊，這也可能是發文量每年保持穩定的一個原因。（4）從關鍵詞聚類來看，主要的研究主題集中在社會醫療保險的統籌、道德風險與逆向選擇、商業保險與社會醫療保險的協調發展、社會醫療保險基金運行的風險等問題。研究是圍繞實踐并為實踐服務的，研究主題的集中說明社會醫療保險的實踐問題也是比較集中的，這些實踐問題也是困擾中國社會醫療保險體制改革長期發展的問題。（5）從突現詞變化來看，持續時間都在兩年左右，這說明社會醫療保險主題雖然比較集中，但研究隨著實踐中問題的出現在一步步往更深處發展。

4.2 研究展望

（1）重視學術團隊的合作與發展。我國社會醫療保險研究的作者與團隊合作比較少，發表論文數量多的，主要發表期刊為非核心刊物。論文發表在核心期刊的作者，發表的數量又普遍不多。如果二者能夠形成合作，則有可能使發表論文數量與質量雙提高。（2）加強社會醫療保險統籌的實踐研究。提高社會醫療保險的統籌層次，有利于解決社會醫療保險基金的區域不平衡、時間不平衡問題。但統籌層次的提高，涉及不同地區的利益分配調整、人口的流動與經濟發展政策的變化，如何平衡不同地區的利益關切，需要更深層次、更智慧的方案出現。（3）促進商業健康保險研究。商業健康保險與社會醫療保險是社會保障體系中兩個相互補充與促進而又相互制約的子系統，商業健康保險也是商業保險體系中很重要的一員，兩者的協調發展既能減輕社會醫療保險的壓力，又能促進商業保險的發展。但在目前社會醫療保險覆蓋面和保障水平大幅提高的環境下，商業健康保險的發展受到一定的制約，這必將影響商業保險整個體系的發展。如何促進商業健康保險的發展從而提高整體社會保障水平與商業保險程度需要進一步研究。（4）注重群眾關注的實際問題研究。目前社會醫療保險的覆蓋程度與保障水平基本得到群眾的認可，但在保障的公平性、異地轉接、家庭醫生服務、藥品與醫療服務的價格、醫療服務的水平等方面仍存在著很多需要改進的問題，這需要更好地運用新的研究方法、新的技術手段來分析與解決。