標準操作臺詞聯合評分表在OSCE 中的應用和思考

涂 靜，彭 坤，閆瑞祥，黃 勇*

（1.重慶市人民醫院，重慶 401122；2.重慶醫藥高等專科學校醫學技術學院，重慶 401331）

傳統臨床技能培訓強調床旁教學、面對面授課，實踐來自病人。隨著技能培訓教學的發展，標準化病人（Standardized Patients，SP）或模擬病人（Simlate Patients，SP）成為初次接觸臨床工作的醫學生和參與住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）的醫師的首選訓練方式。客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）以操作為基礎，主要由SP 通過逼真模擬臨床真實案例，訓練和考核學員的醫患溝通、病史采集、體格檢查、結果判讀、技能操作等能力，為臨床實戰打下基礎。近10 年來，教育部連續組織高水平的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，掀起了各院校醫學生和住院醫師臨床技能培訓的熱潮。重慶連續3 年開展住培臨床技能競賽，技能操作評分表為師生提供了客觀評估的標準，但面對不同基地、不同師生背景，仍然存在因個體（教師、考官和學生）解讀偏差，技能評估標準在不同環境下不能同質化的問題[1]。

OSCE 作為一種有效的考核評估方法，教師帶教或考官考核多參考評分表進行評價，盡管教師和考官會反復接受培訓，但是在評價考核過程中還是難以避免出現主觀誤差，導致評判不穩定、有評分成見等評分差異[2]。本文針對臨床技能培訓OSCE 考核中廣泛使用的評分表存在的問題，在我院建立標準操作臺詞聯合評分表建立規范的考核模式，以減少評分表的理解偏差，規范技能操作流程，具有可復制、可持續性，無論是醫學生、住培醫師參加臨床技能考試還是比賽，教學效果顯著，能達到同質化的教學培訓和考核要求。

1 臨床技能培訓現狀及存在的問題

廣泛應用的OSCE 考核及全國醫學生臨床技能競賽，吸引各醫學院校、教學基地紛紛投入財力、物力、人力參與各級培訓、考核及競賽，極大地調動了各方參與臨床技能培訓的積極性。通過這一方式提高了醫學院校、各教學實習基地、技能培訓中心對臨床技能培訓的重視，在提高臨床技能教學效果方面發揮了重要作用[3]。然而，在教學實踐中還存在一些問題并影響了臨床技能實踐教學規范化、同質化的開展。

1.1 缺乏全國統一標準的臨床技能操作評分表

目前廣泛使用的臨床技能培訓資料，如人民衛生出版社出版的《中國醫學生臨床技能操作指南》《臨床技能與臨床思維系列叢書》[4-5]，浙江科學技術出版社出版、浙江省畢業后醫學教育委員會組織編寫的《住院醫師規范化培訓：臨床實踐能力結業考核規程》[6]，高等教育出版社出版的高等學校“十三五”醫學規劃教材《湘雅臨床技能培訓教程》[7]，中山大學出版社出版的《實習醫生臨床技能手冊》[8]，西安交通大學出版社出版、賀銀成編寫的《國家臨床執業及助理醫師資格考試實踐技能應試指南》[9]等。這些指導用書各有側重，有些以技能評分表為主，有些以培養臨床思維為主，有些配套視頻、音頻，但是讓師生困惑的是，相同技能在以上不同書中的評分標準不盡相同，且有些評分表的操作和臨床實際不一致。

1.2 缺乏臨床技能操作培訓SP、模擬設備、模擬環境的全國標準

臨床技能培訓中，SP 扮演形形色色的各類專科常見病、高發病的患者，本身素質、性格、文化程度不一，存在較大的不確定性，這造成醫學生、住培醫師在問診、查體時，會因SP 的失誤影響成績。根據疾病的典型特征，如能以模式化的方案統一培訓SP，規范SP 的典型病案角色臺詞，有利于學員快速掌握各專科疾病的診治處理。另外，各基地的技能培訓模擬設備、模擬醫療環境也不同，學員不能獲得同質化的教學體驗，而地方觀念、經濟條件等也往往成為影響模擬訓練投入的一些重要因素。

1.3 對臨床技能操作評分表的個體理解偏差導致評判標準不一致

考官根據評分表對學員操作進行主觀判斷評分。有些評分表詳細地指出每一項的評分點，甚至細致到每一步操作的評分點；有些評分表則制訂寬松，針對一系列操作過程只有一個大的分值。對于制訂寬松的評分表在不同教師手中對同一學員評分時，會因為主觀理解不同出現很大偏差。實踐中，臨床技能需要邊操作邊口述表達不能用操作表現出來的內容。師生根據評分表常常自行編寫各種版本的操作臺詞。各個學員的口述臺詞前后順序不一致，如果考官對評分表不熟悉，常常會導致評判結果出現較大偏差[10]。

1.4 帶有表演性質、追求速度的臨床技能操作培訓及比賽脫離臨床實際

臨床技能操作因為要在有限時間（一般為6～10 分鐘）完成規定動作，且要邊操作邊口述操作相關事項，在操作流暢的基礎上具有一定表演性質。雖然全國范圍內的臨床技能培訓、比賽已逐漸為醫學師生所接受，但是臨床技能培訓中追求更快、更流暢和更高分的表演，違背了臨床追求精益求精的工匠精神，且分割成片段甚至由訓練有素的SP 參與的臨床情景模擬訓練場景也不能完全代表真實臨床的情況。

2 標準操作臺詞聯合評分表在OSCE 中的應用

2.1 標準操作臺詞的內容和評分表

參考多版本臨床技能操作的評分表后，綜合細化分析每一項評分點，根據評分表細則統一撰寫各項技能操作的標準操作臺詞，供帶教教師帶教培訓、考官考核以及醫學生、住培醫師培訓記憶使用。因為臺詞是根據評分表順序逐一編寫，學員容易快速上手，考官也容易根據評分表來打分，避免因對評分表不熟悉，學員操作程序遺漏，順序描述、操作顛倒不一致，造成對學員評分時的主觀偏差。以腹腔穿刺技能操作為例，評分表和根據評分表細則要求編寫的操作臺詞見表1。

表1 腹腔穿刺術評分表和標準操作臺詞

學員通過評分表掌握臨床技能培訓要求，通過理解記憶標準操作臺詞，邊操作邊背誦，有助于快速掌握操作技能；同時培訓教師根據評分表為學員把關，在熟悉操作臺詞的基礎上重點關注在規定時間內操作動作是否流暢、完整、規范，人文關懷是否到位，操作全程是否達到無菌技術要求。

2.2 標準操作臺詞聯合評分表在OSCE 中應用的優勢

通過建立各專業的臨床技能操作標準臺詞，在OSCE 中使用，標準操作臺詞聯合評分表的使用顯示出高效、便捷、易復制的優點，在不同考官使用過程中不會因為個體差異造成評價標準不一的問題，在OSCE 考核中獲得考官、學員等的一致好評。

2.3 標準操作臺詞聯合評分表在OSCE 中應用的不足

模擬教學的安全性、可重復性、低成本、可控性和開放性，避免了臨床教學導致的醫患糾紛問題[11]。高信度的評分表通過盡可能細化級差來減少主觀偏差，增加考核的客觀性。但是模擬場景設計單一、死板，存在不能完全表現臨床上多種突發事件的問題[12]。綜合多個版本的技能評分表后，根據評分表細則撰寫的操作臺詞也同樣存在上述問題，如果在臨床真實工作中出現其他意外情況，臨床醫師一定不能完全依賴標準操作臺詞來照本宣科，而要在此標準化操作的基礎上綜合評估并做出合理解決方案。這提示臨床教學中除要培養學員標準、規范的操作技能之外，還要培養其臨床思維能力。

3 互聯網時代人工智能、大數據環境下臨床技能培訓的發展

疫情期間，在教育部“停課不停教、不停學”的號召下，以互聯網為基礎的網絡教學快速發展。醫學教學開始嘗試除傳統的床旁教學、面對面授課之外的多種授課模式。醫學生、住培醫師開始不受限于時間、地點，廣泛獲取使用網絡學習資源。大數據環境下，人工智能快速發展，廣泛應用于醫療和教育等領域。在醫學領域，人工智能的應用主要包括深度學習算法、數據挖掘分析、智能影像識別和醫療信息化等方面。在臨床技能教學中，人工智能可自動判讀輔助檢查，通過模擬臨床問診、醫患溝通，利用可穿戴式醫學仿真技能訓練裝備、模擬虛擬標準化病人，來培養醫學生和住培醫師的臨床思維和實踐操作能力[13]。利用基于人工智能的臨床決策支持系統可以實施反饋，及時規范診療行為，能夠保障醫療質量和提升醫師的培訓質量[14]。

4 結語

OSCE 在貼近臨床實踐的基礎上能一定程度反映學員的臨床專業理論和技能水平，有助于發現自身不足，對提高職業素養有幫助。以模擬教學為基礎的臨床技能規范化培訓、考核和比賽等，無疑已成為傳統醫學床旁教學法的重要補充。通過標準操作臺詞聯合評分表為醫學生、住培醫師和帶教教師提供易于上手的標準化、模式化的快速教學模式，在培養醫學生和住培醫師熟練掌握扎實的臨床知識和規范化的操作技術的同時，還能培養學員良好的職業素質、醫患溝通和臨床實踐能力。互聯網時代下，人工智能、大數據的快速發展也必將為臨床技能培訓提供多種便捷、不受限于空間和時間的多層次教學模式，為醫學教育的發展提供更多機會。