原裝20 G 硅油針改良后在微創硅油取出術中的應用效果觀察

閆愛民，彭 凱，陳鳳華

（貴陽市第一人民醫院眼科 貴州 貴陽 550002）

隨著糖尿病、高度近視、眼外傷等復雜玻璃體視網膜疾病越來越多，硅油在臨床中的使用越來越頻繁。硅油因其自身理化性質，在眼內時間長后會導致青光眼、硅油乳化等各種嚴重并發癥，并且硅油填充時間延長對視網膜視功能恢復影響較大。因此，應在視網膜脫離復位后及時取出硅油。為安全、經濟、快速而有效地取出硅油，臨床開始探索各種各樣的硅油取出方法。傳統的20 G 硅油針為平面針頭，切口較大，易在術中因眼壓波動大而并發驅逐性脈絡膜上腔出血等并發癥，雖經濟但不安全；采用25 G、27 G 等硅油針微創取油，其效率較低，取油不干凈，往往需要昂貴的手術套包耗材，雖安全但不經濟、快速。本研究主要是利用原裝20 G 硅油針取出系統快速、經濟的特點，結合主動取油的安全性及23 G 套管針的微創優點，將原裝20 G 硅油平面針頭改良成斜面45°左右類似23 G 鞏膜穿刺刀，達到真正意義上的微創硅油取出術，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月—2021 年2 月在貴陽市第一人民醫院行硅油取出術的56 例患者，共56 眼。56 例患者中男30 例，女26 例；年齡25 ～73 歲，平均年齡（47.38±13.27）歲；術前外傷7 例、視網膜脫離36 例、增殖性糖尿病視網膜13 例。隨機選取使用改良20 G 硅油針頭取油患者28 例（28 眼）為A 組；使用原裝20 G 硅油針頭取出硅油者28 例（28 眼）為B 組，均使用玻璃體切割系統主動取出硅油。A 組年齡平均為（45.79±2.59）歲，B 組年齡平均為（48.96±2.43）歲。所有患者術前均行散瞳裂隙燈下前置鏡檢查、OCT等檢查，視網膜復位良好。

1.2 改良針頭制作

使用美國博士倫公司Stellaris PC 超聲乳化玻璃體切割系統，首先由專業技術人員將此設備配套取油系統針頭改良為約45°斜面，徹底清洗消毒后打包備用。（已申請新技術新項目）見圖1 ～3。

圖1 原裝針頭示意圖

圖2 改良針頭示意圖

圖3 改良針頭彩照

1.3 手術方法

手術由同一位經驗豐富的副主任醫師完成，兩組均為睫狀神經阻滯麻醉（2%利多卡因與0.75%羅哌卡因等量混合，約4 mL）。術中如需要沖洗前房、補充視網膜激光光凝或剝除視網膜前增殖膜等特殊處理，記錄手術總時間時均把此時間排除。手術均采用睫狀體平坦部三通道鞏膜隧道切口，灌注口或導光口均使用23 G 穿刺刀，兩組不同為取油切口制作。（1）A 組：距角膜緣4 mm（無晶體眼3.5 mm），持帶有套管的23 G 穿刺刀在顳上或鼻上象限與鞏膜穿刺平面呈30°穿刺，刺入約2 mm 后改為垂直進入玻璃體腔（鞏膜切口制作隧道），套管和針一起拔出，使用19 G 穿刺刀沿制作好的隧道緩慢進入即可，將改良20 G 硅油針頭連接到取油裝置，利用機器主動可控取出硅油，術中廣角鏡下使用導光纖維隨時觀察，可見到取油針頭斜面始終面向硅油高平面，取油過程見到針頭下有渦流時隨時調整針頭方向及抽吸壓力，見圖4。中后期抽吸壓力降低到200 ～300 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），等待最后1 滴硅油到針頭斜面時即可停止負壓，利用殘余壓力將最后1 滴硅油取凈。拔出取油針頭后切口自閉（圖5），縫合1 針活結縫線第2 天拆除即可。（2）B 組：標準方位球結膜“L”形切口及19 G 鞏膜穿刺口并稍向兩邊擴2 mm 后用原裝G20硅油針頭開始取油，術畢縫合鞏膜隧道切口2 ～3 針及球結膜切口。術畢兩組患者結膜囊內均涂妥布霉素眼膏包眼。

圖4 取油術中針頭平面

圖5 取油結束后，切口自閉

1.4 觀察指標

分別記錄手術通道建立時間，切口縫合時間，硅油取出時間（自準備取油到最后一滴硅油取出時間）及手術總時間。觀察手術前后發生脈絡膜脫離、視網膜脫離情況及手術后1 d、1 w、1 m 患者舒適程度。

1.5 統計學方法

2.結果

2.1 兩組手術相關時間比較

A 組取油時間、切口縫合時間、手術總時間顯著短于B 組，差異有統計學意義（＜0.05）；A 組三通道建立時間長于B 組，但兩組比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組硅油取出術患者手術相關時間比較（±s）

2.2 兩組眼壓比較

術前，兩組患者眼壓比較，差異無統計學意義（＞0.05）。術后1 d、1 w、1 m，兩組眼壓均低于術前，差異有統計學意義（＜0.05）；術后1 w、1 m，兩組間眼壓比較，差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組硅油取出術患者手術前后眼壓比較（±s, mmHg）

2.3 兩組舒適度及并發癥比較

A 組患者在術后第1 天裂隙燈下輕拉活結短線頭即可拆除縫線，B 組患者縫線多在1 個月左右自行脫落或拆除。術后1 d、1 w 及1 m，A 組患者舒適度均優于B 組。A 組術后有1 例玻璃體腔內見1 滴硅油顆粒，患者無自覺不適癥狀；B 組有3 例硅油滴殘留，其中2 例自覺眼前水泡飄動。兩組患者術中、術后均未出現視網膜再次脫離、脈絡膜脫離、眼內炎等嚴重并發癥。

3.討論

硅油是以硅碳鍵、硅氧鍵為主的一類特殊的油狀液體，眼科使用的醫用硅油為聚二甲基硅氧烷，屈光指數與玻璃體相似為1.375，無色透明，便于醫生觀察眼底，眼內填充后有約+5.0 D 左右的屈光度，術后患者視力顯著改善，其對于手術前有屈光不正的患者更佳。我科使用的硅油為高黏度5 000 Cs 硅油，其黏度高、不易乳化，但在眼內時間久后會并發白內障、青光眼及硅油乳化彌散對視神經的毒性作用，故不能長久替代玻璃體，視網膜脫離復位后必須取出。

相關研究表明，硅油取出手術過程中患者發生視網膜再脫離、驅逐性脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥概率較高，Issa 等在美國新澤西州醫學院眼科對101 名患者進行硅油取出的研究中，發現硅油取出后有7.9%患者發生低眼壓，68%患者白內障較術前加重，2%患者發生黃斑水腫。為降低硅油取出的風險，減少并發癥發生，臨床上取油方法很多。目前常用的方法有2 種：（1）23 G 聯合20 G 硅油取出，如鄭春昌等報道的改良微創23 G 聯合20 G 三通道硅油取出的臨床觀察及楊新懷等報道的微創23 G 可控性抽吸法硅油取出的臨床觀察等，均是利用23 G 硅油取出系統主動取出硅油，或使用23 G 套管連接套管針被動取出，此種手術方法利用了23 G 手術微創、切口小的優點以及主動取出硅油的安全可控性，缺點是23 G 套管內徑較小，僅0.6 mm，而且取油針頭多為平頭，很難達到快速、安全取油，易殘留套管針附近硅油滴。（2）利用注射器改良后被動取油或利用套管針改良后被動取油。其優點是取油針頭為斜面，且針頭管徑大，取油效率高；缺點是被動取油負壓不容易控制，尤其是直接注射器抽取更容易造成眼壓過低導致視網膜脫離或脈絡膜上腔出血等并發癥。

本研究結合20 G 與23 G 的優點，20 G 硅油取出管直徑約0.9 mm，將其平面針頭改良為45°斜面針頭，利用鞏膜的彈性擴張，更容易進入23 G 的隧道，針頭取出后切口仍處于自閉狀態，達到微創目的；斜面針頭進入玻璃體腔在廣角鏡直視下，導光纖維指引始終處于硅油泡內，斜面始終調整面向硅油高出，再結合主動取油系統壓力可控性，根據針頭附近硅油的流速調節壓力，直至取出最后一滴硅油，達到取油快速、有效、平穩、安全，大大減少的手術并發癥的發生。研究中改良針頭的三通道切口與原20 G 切口時間比較，差異無統計學意義（＞0.05），改良針頭的優勢在于術畢切口自閉縫合時間縮短，取油自如、節省時間，總的手術時間縮短，兩組比較，差異有統計學意義（＜0.05）。提示微創23 G 與20 G 結合的改良20 G 針頭取油時間更短。

綜上所述，改良20 G 針頭的三通道微創硅油取出術應用安全、視野清晰，可以自如控制取油速度，眼壓穩定，硅油取出干凈，是一種安全、省時、經濟、有效的硅油取出手術方法。