上海市遠郊地區“雙室聯動”管理模式的質性研究

曹筱筱 俞英 顧曉青 何思杰 陳梅梅 吳曉盈 王燕南 陳海英

（1.上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心社區管理科，上海 201400；2.上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心，上海 201400；3.上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心全科，上海 201400）

2015 年，上海市啟動了社區衛生服務綜合改革，開始推行家庭醫生簽約制度[1]。國務院印發的《鄉村振興戰略規劃（2018—2022 年）》[2]指出，全面建成小康社會和全面建設社會主義現代化強國，最艱巨最繁重的任務在農村，最廣泛最深厚的基礎在農村，最大的潛力和后勁也在農村。農村基層醫療衛生服務的質量決定了基本醫療衛生服務的可及性、公平性和農村地區居民的衛生健康狀況[3]。

上海市奉賢區西渡街道社區衛生服務中心（簡稱中心）位于上海市遠郊地區，屬地化管理26 個居委、10個村委，擁有7 個家庭醫生工作室和10 個村衛生室，依托家庭醫生工作室和村衛生室的“雙室聯動”管理模式助力家庭醫生簽約服務。以家庭醫生工作室聯合村衛生室為責任實施主體，每個家庭醫生工作室對接1～2 個村衛生室，以家庭醫生工作室室長為主導、村衛生室室長為助手明確團隊工作任務和各自工作職責，形成對服務轄區和服務人群的統一管理。為探索“雙室聯動”管理模式在遠郊家庭醫生簽約服務中的效果，對中心的家庭醫生和鄉村醫生進行專題小組訪談，了解“雙室聯動”管理模式的開展情況，為完善“雙室聯動”管理模式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年6—9 月采用方便抽樣方法從中心7 個家庭醫生工作室和10 個村衛生室分別選取1 名家庭醫生/鄉村醫生作為訪談對象。納入標準：（1）加入中心家庭醫生團隊，工作時間≥1 年；（2）對本次訪談知情同意，自愿參與。樣本量的確定以資料出現重復、信息飽和且分析資料時不再出現新的主題為止，共有17 名受訪者參與了本次訪談，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

訪談前，研究者在解讀政策、回顧文獻的基礎上制訂專題小組訪談提綱，訪談內容包括：（1）“雙室聯動”管理模式實施內容；（2）“雙室聯動”管理模式推進方式；（3）“雙室聯動”管理模式對家庭醫生簽約服務的助力作用。

訪談開始前，向受訪者解釋本次訪談的目的，獲得受訪者的知情同意。選取中心圖書室、小班化教室等作為訪談地點，由2 名具有質性訪談經驗的研究者采用半結構式訪談法進行訪談，研究者同時參與訪談與資料分析工作，確保訪談資料的真實性和有效性。訪談過程中不隨意打斷受訪者的陳述，引導其表達真實情感、遇到的問題和意見建議等，每次訪談時間約為30～60 min。

1.2.2 資料分析

訪談結束后，研究者反復聽取錄音材料，將其轉化為文字信息并整合成訪談記錄，對資料中有意義的內容進行提煉，最后進行編碼歸類和精簡，逐一提取出訪談主題。

2 結果

對訪談資料進行提煉和歸類后，共提煉出4 個主題。

2.1 加強溝通，推進“雙室聯動”管理模式

本次訪談中，共有5 名受訪者提到應在推進“雙室聯動”管理模式的過程中加強溝通，部分受訪內容如下。

受訪者A：“工作室的家庭醫生在駐村門診的時候一定要和鄉村醫生多溝通，才能形成統一的簽約服務模式，服務好簽約居民。”受訪者B：“我們在村衛生室門診的時候發現，中心新增的專家門診、新開展的特色服務村里不是最了解，我每次去村里都會和村民多交流，告知他們這些新的信息，共同管理好簽約居民。”受訪者G：“工作室和村衛生室其實是一個整體，大家要對簽約工作共同負責才行。”受訪者M：“工作室和村衛生室的工作任務統一由工作室室長統籌分配，然后一起來完成，無論是室長還是工作室成員之間都會定期溝通，才能順利完成工作。”

2.2 依托教學平臺提升醫務人員業務能力

本次訪談中，共有8 名受訪者提到應依托中心的教學平臺功能提升醫務人員業務能力，部分受訪內容如下。

受訪者B：“我除了是工作室室長外，也是中心的帶教老師，承擔了一定的教學任務。在平時駐村或開展教學門診的時候會有意識地帶教鄉村醫生，提高他們的臨床業務技能。”受訪者I：“工作室的家庭醫生每周會固定來駐村帶教，幫助我們解決問題。”受訪者K：“在中心我參與了很多教學活動，包括教學門診和技能訓練等，我覺得對村衛生室工作的開展很有幫助。”受訪者N：“通過駐村家庭醫生帶教和中心各類教學活動，讓我能不斷強化相關知識和技能。”受訪者Q：“我進中心工作以后，執業助理醫師和執業醫師考試都是一次通過，這和中心開展的教學活動對我的提升密不可分，工作中也更有信心和底氣了。”

2.3 “雙室聯動”管理模式實施要點

本次訪談中，共有15 名受訪者提到了“雙室聯動”管理模式在慢性病隨訪、健康科普和綜合防治等方面的促進作用，部分受訪內容如下。

受訪者K：“我們工作室的全科醫生每周駐村門診，針對血壓、血糖管理不佳的患者分析生活、飲食、用藥等情況，指導開展針灸、拔罐、耳穴、中藥熏蒸等適宜技術。我們鄉村醫生根據家庭醫生的指導，對慢性病患者進行分類分級干預，提供預約、隨訪和健康指導，督促慢性病患者監測血壓、血糖。”受訪者D：“各類篩查工作由鄉村醫生做好跟蹤隨訪，家庭醫生做好過程督導，工作開展更有序了。”受訪者E：“長期在村衛生室就診的慢性病居民，病情控制較好的由鄉村醫生進行管理，控制不佳的通過鄉村醫生預約到中心全科門診，由全科醫生進行進一步干預。”受訪者L：“工作室和村衛生室利用宣傳欄、電子屏、黑板報等形式進行健康宣傳教育，在家庭醫生和鄉村醫生的指導下，村里還成立了慢性病自我管理小組，每季度我們都一起為慢性病患者開展多種形式的科普教育。”

2.4 對家庭醫生簽約服務的助力作用

本次訪談中，共有10 名受訪者提到了“雙室聯動”管理模式在重點人群健康管理率提升、簽約居民滿意度提升等方面的助力作用，部分受訪內容如下。

受訪者A：“開展“雙室聯動”以后，我們工作室的慢性病管理率和老年居民體檢人數都提升了，能夠更好地服務簽約居民，我們自身的業務能力和帶教能力也提升了，雖然有壓力，但是也有收獲。”受訪者F：“我們工作室簽約的居民這幾年增長了很多，在門診的時候村里的老人都很熱情，把我們當做親人和朋友對待。”受訪者J：“現在簽約服務越來越強調做實做細，通過工作室和村衛生室的共同努力，居民也越來越信任和認可我們。”受訪者O：“剛開始在村里工作的時候，來村衛生室看病的老人不多，這幾年我們提供的服務項目越來越多，來村里就診的老人也多了，中醫的一些適宜技術在工作室老師的帶教下也慢慢開始自己做了。”

3 討論

3.1 搭建“雙室聯動”溝通平臺

本次訪談中，共有5 名受訪者提到應在推進“雙室聯動”管理模式的過程中加強溝通。相關研究顯示，團隊溝通協作機制不暢是影響家庭醫生簽約服務效能的主要原因，溝通平臺的應用能在一定程度上提升管理及服務效能，增加團隊凝聚力[4-5]。鄉村醫生承擔著落實國家衛生健康惠民政策、發揮農村基層醫療服務功能的職責[6]，有效的溝通能夠讓“雙室聯動”管理模式和家庭醫生簽約服務發揮更大效能。建議中心搭建一個更便捷的工作溝通平臺，作為駐村門診時工作溝通的補充，提升信息溝通的及時、準確和連貫性，形成統一的簽約服務模式。

3.2 依托教學平臺功能提升業務能力

本次訪談中，共有8 名受訪者提到應依托中心的教學平臺功能提升醫務人員業務能力。全科醫生和鄉村醫生是基層醫療服務的骨干力量，二者的業務能力水平至關重要。中心教學平臺在制訂相關方面的培訓內容時，應關注培訓內容的同質化[7]，對家庭醫生和鄉村醫生進行同質化、標準化教學，并在實踐過程中不斷完善教學內容，提升農村簽約居民的就醫獲得感。相關研究顯示，在全科醫學教育的人才培養體系中，應依托教學基地建設形成全科醫學聯盟化教學體，保障全科醫學理論與實踐教學的實施，彌補社區基地教學能力薄弱的短板[8]。

3.3 擴大“雙室聯動”服務覆蓋面

本次訪談中，共有15 名受訪者提到了“雙室聯動”管理模式在慢性病隨訪、健康科普和綜合防治等方面的促進作用。相關研究顯示，開展家庭醫生簽約模式下的預約門診有助于提升糖尿病患者的管理效果[9]。應進一步擴大“雙室聯動”的服務覆蓋面，提升家庭醫生簽約服務影響力，形成良好的上下聯動協作機制，共同滿足居民的個性化簽約服務需求[10]。《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020 版）》[11]指出，家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療與基本公共衛生服務，包括但不限于門診、住院、慢性病管理、傳染病管理、健康管理、康復、護理、家庭病床、安寧療護和產后訪視等。可通過對農村簽約居民開展個性化健康評估，開展融合康復、護理、安寧療護以及社區特色品牌和技術在內的基本醫療衛生服務，擴大“雙室聯動”的服務覆蓋面。

在今后的工作中，應進一步完善“雙室聯動”管理模式的質控工作，提供同質化服務，并將“雙室聯動”相關工作納入績效考核，提升醫務人員的工作積極性[12]。在今后的研究中，應對開展“雙室聯動”管理模式的社區衛生服務中心進行相關數據的收集和整理，在此基礎上進行深入、精準的研究分析，為更好的完善“雙室聯動”管理模式提供依據。