政策工具與文獻視角下我國“互聯網+ 護理服務”政策文本與實施現狀分析

任志方，張博寒，張明娜，王艷玲，肖 倩

（首都醫科大學護理學院，北京 100069）

近年來，中央和地方各級政府為推進“健康中國”戰略實施，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生健康需求，明確要積極發展護理服務業，加快推動健康老齡化[1]。2019 年1 月，國家衛健委正式發布《“互聯網+ 護理服務”試點工作方案》，將北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東作為試點，探索適合我國國情的“互聯網+護理服務”實施路徑，規范引導“互聯網+ 護理服務”健康發展。目前“互聯網+護理服務”實施已一年多時間，通過一系列探索與實踐，取得了一定成果，同時也暴露了一些問題[2-3]。本研究將分析“互聯網+護理服務”政策工具及實施情況，明確我國各省市“互聯網+護理服務”工作實施中的側重點和現存問題，為我國“互聯網+護理服務”工作的優化調整提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 政策文件來源 通過訪問國務院、國家衛生健康委員會、各省市人民政府及其衛生健康委員會官方網站，以“互聯網+護理”為題名或關鍵詞檢索有關的政策文件，檢索日期截至2020 年7 月。

1.1.2 文獻來源 通過政府官方網站、中國知網和萬方數據知識服務平臺，以“互聯網+護理”為題名或關鍵詞檢索2019 年2月—2020 年7 月的相關文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 政策工具 本研究基于Rothwell、Zegveld 政策工具分類標準[4]，對“互聯網+護理服務”相關政策文件進行類型分析（見圖1）。政策工具分類標準為：（1）供給型政策工具：政府通過直接供應資源，從技術、人才、資金等方面直接推動“互聯網+護理服務”的發展。（2）需求型政策工具：通過政府支付等方式，促進“互聯網+護理服務”的發展，減少外部因素對其發展的影響。（3）環境型政策工具：政府通過間接影響“互聯網+護理服務”的發展，創造一個良好的市場環境。

圖1 “互聯網+護理服務”相關政策類型

將17 份政策文件的相關條款進行編碼和信息提取，并進行小組內部討論，形成“互聯網+護理服務”政策文本內容分析單元編碼表。編碼結束后，錄入Excel 軟件進行頻數及構成比分析。

1.2.2 文獻分析法 檢索文獻相關信息，包括文獻發表時間、文獻類型、有無基金資助及資助級別、護理服務實施機構、實施內容、評價方式及實施效果等，將數據錄入Excel 軟件，進行頻數和構成比分析，并繪制相關圖表。

2 結果

2.1 “互聯網+護理服務”有關政策文件頒布情況

2.1.1 政策文件基本情況 本研究共納入17 份政策文件，其中國家衛生健康委辦公廳于2019 年1 月22 日頒布了《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，推動了各省市“互聯網+護理服務”的發展。共有13 個省市（自治區）頒布了本地區的促進“互聯網+護理服務”發展的實施意見或行動計劃（見表1）。

表1 我國“互聯網+護理服務”有關政策文件頒布情況

2.1.2 政策工具內容分析 共總結出341 個政策工具（見表2），其中，環境型政策工具最多（56.9%），其次是供給型政策工具（29.3%）和需求型政策工具（13.8%）。

表2 各類政策工具頻數及構成（n=341）

在供給型政策工具中以模式規范為主（17.0%），由于“互聯網+護理服務”尚處于發展初期，服務模式不規范，規范的服務模式是其長期穩定發展的前提；人才支持占8.2%，科技支撐和資金投入占比較少，分別為3.8%和0.3%。

在需求型政策工具中以項目試點為主（10.9%），反映了互聯網作為新興事物，其發展是在不斷探索中前進的。納入醫保和服務外包應用較少，分別為1.2%和1.7%，在各省市文件中尚未發現海外交流政策工具。

在環境型政策工具中以服務部署為主（26.1%），其次是法規管制（17.9%）和目標規劃（10.0%），宣傳引導應用較少，僅占2.9%。

2.2 “互聯網+護理服務”工作實施情況

2.2.1 相關文獻基本情況 共檢索到106 篇關于“互聯網+護理服務”工作實施的文獻（見圖2）。其中新聞報道57 篇（53.8%），期刊文獻49 篇（46.2%）。期刊文獻中共有17 篇受基金資助，其中國家級基金資助、省市級資助、局級及以下資助的文獻分別有4篇（23.5%）、6 篇（35.3%）和7 篇（41.2%）。

圖2 文獻數量與時間關系折線圖

2.2.2 工作實施現狀與效果 調查結果顯示，“互聯網+護理服務”相關政策文件自出臺以來，先后在13 個省市實施，提供的服務項目以基礎護理和慢病管理為主，實施機構以試點醫院/醫療機構為主。其中，評價方式以患者及其家屬反饋為主，此外，71 篇（67.0%）文獻展示了實施效果，以滿足患者需求、提升護理效果為主，32 篇（30.2%）文獻分析了“互聯網+護理服務”工作實施過程中存在的問題（見表3）。

表3 “互聯網+護理服務”工作實施情況與效果評價

3 討論

3.1 “互聯網＋護理服務”政策已體現以環境型、供給型、需求型3 種工具為主，但各有側重

研究結果顯示，各級政府機構發布的“互聯網+護理服務”政策文件綜合應用了3 種類型的政策工具，環境型政策工具應用最多，其次為供給型，最后為需求型。環境型政策工具以服務部署、法規管制為主，這為“互聯網+護理服務”工作的實施保駕護航，目標規劃及宣傳引導占比較少。供給型政策工具以模式規范為主，要想使各醫療機構護理服務的設施設備配置、業務流程、服務提供模式等統一，缺乏規范指導難以實現基于互聯網護理服務的互通互融[5]，規范的服務模式是其長期穩定發展的必要條件；人才支持也受到了重視，體現了國家對其發展的大力支持；資金投入和科技支撐占比較少，具體要求不夠細致，有待深化發展。需求型政策工具以項目試點為主，鼓勵各地積極探索實施路徑，及時總結實施方法，不斷調整實施策略，切實維護群眾的健康權益；納入醫保與服務外包應用較少，主要原因是醫保覆蓋范圍有限，大部分民營護理站不具備醫保定點報銷資質[6]；海外交流并未提及。這要求患者、醫務人員、醫療機構在實踐過程中不斷總結經驗及教訓，借鑒國外上門服務模式與居家護理經驗，為“互聯網+護理服務”提供良好的發展環境[7]。

3.2 “互聯網＋護理服務”相關研究文獻數量呈上升趨勢

研究結果顯示，關于“互聯網+護理服務”工作實施的文獻數量呈上升趨勢。服務內容以基礎護理、慢病管理、健康指導、母嬰護理和康復護理為主，安寧療護和中醫護理內容較少。基礎護理、慢病管理和健康指導可解決患者最迫切的醫療需求，提高患者生活質量；母嬰護理和康復護理很大程度上解決了患者就醫不便的問題，突破了時間和地點的限制[8]，提高了治療效果[9]；安寧療護及中醫護理占比較少，主要與其相應需求較少、對醫療器材和治療環境及護理人員專業性要求過高有關。實施機構主要為試點醫院/醫療機構，各試點醫院利用自身優質資源[10]，從老年人護理服務著手，組建“互聯網+護理服務”機構和護理團隊，發揮骨干作用。民營機構/商業機構等占比較少，應鼓勵社會資本參與，具體措施包括試點醫院對民間機構的護理人員進行培訓和資質認證，提升其護理水平，民間護理機構質量有保證后，再給予其獨立服務資質，充分發揮民營機構靈活可調節的優勢[11-12]。

67.0%的文獻進行了效果評價，方式以患者及其家屬反饋、護士自評為主，另外還包括質控中心調研、社會監督等方式。通過建立質量服務評價體系，采用多種監督方式來規范護理服務[13]。相關部門應加大護士上門服務平臺的監督力度，確保平臺的真實性、可靠性及提供服務的合法合規性；國家應完善相關法律制度，明確保障用戶的權益。

目前“互聯網+護理服務”工作已經取得了階段性的成果。護士上門服務使就醫不便的患者醫療需求得到滿足，生活質量得以提高。同時，國家政策為護士多點執業提供了保障，護理服務得以多樣化發展，如2015 年廣東省衛生計生委發布的《廣東省持續改善護理服務重點工作方案》，鼓勵縣級以上醫院護士以各種形式開展出院后患者延續護理和長期護理服務，鼓勵基層醫療衛生機構開展居家護理服務，開展護士多點執業，為有需求的服務對象提供個性化居家服務，這既是護理服務模式的創新，也是醫療服務形式的拓展[14]。

“互聯網+護理服務”工作實施過程中也暴露出了一些問題，如制度標準不完善、存在安全風險等。制度標準不完善主要體現在收費標準、人員管理、服務流程及服務質量評定方面，國家應充分利用一切資源，在服務定價、流程和執行要求等方面建立規范的制度體系。在安全風險方面，護士主要考慮的問題包括人身安全、上門操作（如輸液、注射）的安全風險及可能引發的護患矛盾和醫療糾紛。患者主要考慮的問題包括醫療安全、人身安全和信息安全等。此外，群眾的需求與政府規劃的服務主體不完全一致，患者希望獲得優質的醫療護理資源，尤其是二級、三級綜合醫院或專科醫院能上門提供多樣化護理服務，而不是限于基礎性的護理服務，對“互聯網+護理服務”的期望值相對較高[15]。

3.3 “互聯網+護理服務”發展的建議

3.3.1 完善規章制度，明確雙方責任和義務 建議制定更為完善、詳盡的規章制度，明確醫療機構、第三方平臺、護士、患者的責任、權利和義務，規避潛在風險，保障護患雙方權益。

3.3.2 改善評價方式，發揮反饋功能 針對評價和反饋機制，建議采取護患雙向評價的方式，并根據評價結果采取相應的管理對策，促進“互聯網+護理服務”的良性發展。

3.3.3 優化平臺配置，保障護理人員安全 針對安全風險相關問題，建議通過網絡平臺建立網絡定位追蹤系統，配置護理工作記錄儀及一鍵報警裝置，平臺引入商業保險，如責任險、人身意外險、醫療意外險等，規避安全隱患為護患雙方帶來的風險。

3.3.4 細化醫療用品管理規定 需進一步明確醫療廢物處置要求和流程，設計便攜式醫療廢物處理箱，設立醫療廢物處置監管部門等[16]，進一步細化醫療用品管理。

3.3.5 建設質量控制系統，促進健康發展 云計算、大數據、物聯網和5G 網絡技術等迅速發展，對“互聯網+護理服務”質量監控可引入護理質量控制系統，加強對護理質量的監督和管理。利用信息技術形成閉環管理系統，提高護理服務質量，使護理質量數據變得更完整和系統化，為相關決策提供支持，并且降低護理質量監控和人工復核的成本[17]。

4 結語

我國“互聯網+護理服務”尚處于發展階段，面臨著各種機遇與挑戰。本文對“互聯網+護理服務”相關政策文件及文獻進行了分析，總結了“互聯網＋護理服務”的發展狀況和工作實施過程中取得的成果及暴露出的問題，并提出了合理的建議，為“互聯網+護理服務”相關政策制定及實施提供參考。