案例教學在分子診斷病理學線上線下混合式教學中的應用

李 娟，陳仕高，張錄順，李淑蓉，劉巧鳳*

（1.成都醫學院基礎醫學院，四川 成都 610500；2.成都醫學院第二附屬醫院，四川 成都 610500）

研究生教育在高等教育體系中具有特殊地位和關鍵作用。2020 年6 月全國研究生教育會議在北京召開，會上強調研究生教育在培養創新人才、提高創新能力、服務經濟社會發展、推進國家治理體系和治理能力現代化方面具有重要作用。因此，加強研究生教育尤其是思想政治教育，培養德才兼備的高水平人才，既是國家戰略需要，又是地方經濟社會發展需求，更是新時代高校的責任與使命。必須將研究生教育同加快提升我國科技核心競爭力、科學謀劃各項事業健康快速發展緊密聯系在一起。在研究生培養體系中，處于核心位置的是課程教育，加強課程建設、優化教學模式、提升教學質量是培養高水平人才的基石。

病理學與病理生理學隸屬于基礎醫學一級學科，其任務是按照現代生物—心理—社會醫學模式采用各種方法研究疾病的病因、發病機制、病理變化、機體形態結構和功能代謝變化，為疾病診斷、治療和預后判斷提供科學的理論基礎。我院病理學與病理生理學專業學術型碩士研究生畢業后主要在醫院病理科從事臨床病理診斷工作，因此，該專業人才培養目標應當與醫療單位對人才的需求一致，即培養出合格的初級病理醫生。然而長期以來，學術型碩士研究生培養側重于科研能力訓練，輕視實踐能力培養，學生沒有機會進入病理科接受規范的臨床病理技能訓練。這種模式雖然可以大幅度提升學生的科研水平，但也存在明顯不足，尤其在學生求職時，多數單位會進行大體標本取材和切片診斷考試，沒有經過相關培訓的學生很難通過考核獲得就業機會。分子診斷病理學是病理學與病理生理學專業學術型碩士研究生的專業必修課，教學目標是使學生熟悉臨床病理科工作流程、診斷技術與方法，并初步具備臨床常見病、多發病的病理診斷能力。現階段，實現這一教學目標存在較大困難，為此我們基于OBE（Out-based Education，基于學習產出的教育）理念，制定以臨床崗位勝任力為導向的人才培養目標，積極探索創新教育理念、建設教學資源、重構教學內容、創新教學模式、改進教學方法，通過建設教學案例庫以及實施線上線下混合式教學在一定程度上解決學術型碩士研究生臨床診斷能力培養這一難題。

1 分子診斷病理學教學現狀及存在的問題

1.1 教學周期縮短，授課內容縮減

近兩年，隨著病理學與病理生理學專業人才培養方案的修訂，分子診斷病理學課程學時由54 學時縮減至36 學時，上課時間從12 周減至6 周。授課內容主要減少了診斷病理學部分，目前僅講授呼吸系統疾病、消化系統疾病、生殖系統疾病、泌尿系統疾病和內分泌系統疾病5 個章節，每章僅學習3～4 個代表性疾病，遠不能滿足成為“掌握12 個系統常見病、多發病及少許疑難病的病理診斷”初級病理醫生的培養要求。

1.2 教學形式單一，缺乏臨床實訓

學習病理診斷需要理論聯系實際、正常聯系異常、局部聯系整體、形態聯系功能。培養一名合格病理醫生需要的周期長，必須進行系統培訓，從取材入手，學會觀察標本、仔細檢查病變、正確切片以及大量閱片和長期積累。而目前課時減少后，課堂教學安排中取消了病理科見習和學生自主閱片環節。教學過程都在教室由教師單純講授完成，學習形式單一，學習內容有限，缺乏實訓。這種教學模式不利于激發學生的興趣以及培養學生的閱片能力、病理診斷技能。

1.3 實訓師資薄弱，教學資源缺乏

多年以來，我院病理學與病理生理學教研室與第一附屬醫院病理科是兩套班子、兩組人馬，教研室主要承擔教學和科研工作，附屬醫院病理科主要從事臨床診斷工作。教研室大部分教師缺乏臨床病理診斷經驗，難以承擔診斷病理學授課和實訓帶教工作。同時，課程教學資源主要是HE 染色切片，僅能從形態學觀察，而臨床病理科對疾病的診斷常常需要結合形態學、免疫組織化學和分子生物學等多種方法。例如，診斷肺小細胞癌需要做一組免疫組織化學標記，包括CgA、TTF-1、Syn、Ki-67等；診斷浸潤性導管癌需要進行CK5/6、HER2、ER、PR、Ki-67、E-cad、P120、P63 免疫標記的染色進行分型和幫助臨床醫生選擇治療方案。分析石蠟組織或者細胞學樣本中HER2、C-KIT、PDGFRA、EGFR、BRAF、ROS1、VEGF、CD20、BCR-ABL 等基因已經成為病理科常規的治療靶點檢測項目，而新的靶點正不斷被鑒定[1]。因此，現有教學資源難以為培養符合精準醫療時代要求的病理專科人才提供支持。

2 案例庫的建立

為減輕課時壓縮、教學內容刪減給分子診斷病理學教學帶來的負面影響，培養合格的病理專業人才，我們進行教學案例庫建設并開展案例教學。案例教學是培養碩士研究生實踐能力的重要途徑，建設高質量的教學案例庫是實施案例教學的重要保障。我們收集臨床主要科室的常見病，編寫適合病理學與病理生理學專業學術型碩士研究生使用的教學案例庫，幫助其掌握臨床各系統常見疾病的典型病理特點、診斷方法（HE 常規染色、免疫組化染色、分子生物學方法，如PCR、FISH 等）、診斷要點和鑒別診斷要點，并將病理診斷與臨床治療方式的選擇結合起來。

2.1 資料收集

遵循真實性和典型性原則，對照教學目標收集病例，包括患者病史、治療經過、手術記錄、術前影像學檢查資料和術后病理診斷報告等。對病例進行梳理，遴選出符合教學大綱要求的、與相應知識點匹配的臨床案例。入選標準：（1）臨床常見腫瘤；（2）大體和顯微鏡下形態學特征典型；（3）有典型的免疫組織化學診斷標記；（4）具有治療靶點和相應靶向藥物。病例數量：每個系統1～2 個典型病例。對入選病例手術切除標本進行大體、切面和顯微鏡下圖像拍照。

2.2 案例編排

遵循一致性和規范性原則，案例庫根據器官系統進行編排，涵蓋呼吸系統疾病、消化系統疾病、女性生殖系統疾病、泌尿系統疾病和內分泌系統疾病等。將收集的病例資料根據授課需要重新整理和完善，加入診斷病理學內容。每個案例由背景資料、病史、治療經過、診斷標準（包括組織病理學標準、免疫組織化學標準和分子標記等）、鑒別診斷和靶向治療6 部分構成，教學內涵豐富。其中診斷標準和鑒別診斷是每個案例的重點、難點內容（見表1）。

表1 案例編排格式

2.3 思政融入

遵循立德樹人、“三全育人”原則，堅持知識傳授與價值引領并重[1]。臨床工作中，病理診斷是疾病的“最后診斷”，即診斷“金標準”，正確的病理診斷是疾病治療的前提，錯誤的病理診斷將導致不可挽回的嚴重后果。因此，在案例編寫過程中充分挖掘其中蘊含的思政元素，引導學生敬佑生命、敬畏職責，樹立責任意識和法律意識。

2.4 案例審核

成立案例編寫領導小組，由教研室主任、附屬醫院病理科主任牽頭，成員包括教研室教師、臨床病理醫生和思政課教師。由領導小組確定病例種類和編寫格式。根據教師的研究方向，每個案例由一名責任教師完成資料收集和編寫，之后提交領導小組審核，審核組成員分別從案例格式、教學設計、專業性、系統性和育人目標方面進行審核。通過篩選，確定入選案例并提出修改意見，責任教師根據修改意見重新修訂案例并再次提交審核，完成審核后該案例正式編入案例庫。開課前，領導小組開會確定本學期選用案例。

2.5 案例評估

優秀案例是開展案例教學的核心要素，為保障案例教學的順利開展，我們制訂案例評價系統，設計三級指標體系，構建科學合理的指標對案例內容、教學方式和教學效果進行多維度評估[2]。一級指標包括案例結構、種類和內容，二級指標包括題目、場景、數量、類別、學習目標、專業內容、容量和應用情況，三級指標包括24 個觀測點（見表2）。科學的評估體系要求既能反映學科特色，又能體現案例庫建設質量，還能逐步完善案例庫和案例教學模式。

表2 案例評估的指標體系

2.6 案例維護

編寫好的案例根據教學大綱知識點要求，放在超星學習通網站相應章節供學生自主學習使用。在案例使用過程中，通過發放問卷及訪談了解教師和學生對案例的使用感受，并收集督導專家的建議和意見對案例進行修訂。同時，依據世界衛生組織（WHO）分類的變化以及靶向治療的最新進展及時更新案例相應內容，并補充新的案例，保證案例庫資源的豐富性和時效性。

3 特色

3.1 案例資料完整，側重診斷標準和鑒別診斷

案例庫所有病例都有全套臨床資料和病理學資料，前者有病史、治療經過、手術記錄和相關輔助檢查結果，后者包括手術標本大體、切面和顯微鏡下圖片以及術后病理診斷報告。在編寫病例時，側重于以下兩點：（1）疾病的病理診斷標準。核心是組織病理學標準、免疫組織化學標準和標志性分子診斷標準，并附上相應圖片和描述。（2）與其他形態學特點類似疾病的鑒別診斷。對一個疾病有了傾向的診斷時，還需要考慮鑒別診斷，尤其某些疾病與其他疾病形態學特點類似時或組織形態學特點不典型時，通過鑒別診斷培養學生臨床思維，加深對某種疾病病理變化特點的理解，有助于掌握疾病病理診斷的核心要素。

3.2 注重前沿性

授課中除腫瘤的典型大體和顯微鏡下組織學與免疫組化特征外，根據WHO 最新版分類標準，使用標準的診斷術語并加入新的免疫組化標記、遺傳學特征和基于分子水平的診斷方法在疾病診斷中的應用。如2021 年WHO 第5 版胸部腫瘤分類中將原位腺癌從肺癌中剔除，歸類到癌前病變。隨著新分子標志物的不斷發現，新的免疫組化標記開始應用于臨床診斷，同時分子遺傳學診斷正逐漸成為某些腫瘤精準診斷和分型的基礎。如2020 年WHO 第5 版骨和軟組織腫瘤分類中尤文肉瘤免疫組化診斷標記增加了最新報道的NKX2.2，2019 年WHO 第5版乳腺腫瘤分類中增加了三陰乳腺癌的分子分型。

3.3 注重分子診斷與靶向治療的結合

隨著精準醫療時代的來臨，在腫瘤分子靶向治療的驅動下，傳統病理學也從單純的疾病診斷延伸到疾病治療全過程。而臨床靶向治療的運用，關鍵在于是否有靶點基因的改變[3]。分子病理的診斷報告是病人是否可以使用靶向藥物的金標準[4]。例如，乳腺浸潤性導管癌患者中HER2 陽性者可以使用靶向藥物如赫賽汀治療，EGFR 突變的非小細胞肺癌患者可以使用靶向藥物如奧西替尼治療。

4 案例庫在線上線下混合式教學中的應用

學好分子診斷病理學需要花費大量時間閱片和持續積累，僅通過課堂教學無法實現。因此，我們在教學中嘗試以分子診斷病理學教學案例庫為載體、以超星學習通課程網站為平臺進行線上線下混合式教學。線上發布教學案例、學習材料和測試題，線下開展課堂案例教學、翻轉課堂[5]和分組討論匯報等。通過拓展教學空間，將教學過程延伸到課前和課后，以自主學習和小組探究式學習為基礎，提升課堂效率，激發學習愿望，培養自學能力，彌補課堂教學時間的不足。

4.1 線上

將學習資料和教學案例放在課程網站，講授相應系統疾病時，學生提前以小組為單位開展自主學習[6]。首先是理論資料學習，包括最新版WHO 分類和劉彤華院士主編的《診斷病理學》。其次完成課前檢測，題型有識圖題和選擇題，考查學生是否掌握了疾病典型組織形態學結構和特征性免疫組化染色結果。再次是分組進行教學案例學習，并對自主學習的難點進行討論交流，記錄下疑難問題。最后完成擴展知識以及本章節中課堂上沒有講授案例的學習[7]。

4.2 線下

課堂上，教師首先組織學生就案例進行討論，每組隨機抽取一位成員匯報小組學習情況，隨后其他小組交流討論，之后教師針對普遍性問題進行解答，最后對案例進行總結，并布置課后思考題[8]。如呼吸系統疾病一章，課前在課程網站發放“肺中分化腺癌”病例，由學生自主學習并留言討論。課堂上先用1/3 時間進行課堂討論，余下2/3 時間教師講授肺鱗癌、肺小細胞癌等疾病的診斷標準和鑒別診斷。下課前5 分鐘用超星學習通軟件進行隨堂測試，內容包括肺癌常見的組織學類型辨認和免疫組化染色標記，考查學生課堂學習效果。另外，布置課后作業，比如閱讀文獻，了解某個靶點從科研發現到臨床應用的過程。線上線下混合式教學模式見表3。

表3 線上線下混合式教學模式

4.3 結果分析

在2020 級病理學與病理生理學專業學術型碩士研究生分子診斷病理學課程教學中應用案例庫，設置問卷收集學生的反饋信息。學生普遍認為通過這些臨床案例，初步掌握了疾病診斷思路、常規技術、分子生物學技術方法以及病理診斷在精準醫療中的作用。這不僅有助于本門課程學習，也能將理論學習與臨床實踐有機結合，為后續從事臨床工作初步奠定專業基礎。相比以往單調的教師講授模式，線上線下混合式教學模式更有利于學生發揮主觀能動性，變被動吸收知識為主動學習、自覺學習，增強了學習興趣和參與感，也培養了團隊合作精神。教學評價方面，學生對本門課程的評教分數達到96.5 分，高于往年（91.2～94.1 分）。此外，學生希望臨床案例數量及疾病種類更豐富，臨床資料更翔實。授課教師反饋將教學案例應用于分子診斷病理學課程教學后，學生的學習積極性大大提升，自主學習興趣得以激發，自主學習能力有效提升，小組合作開展順利，教學效果明顯優于以往的講授式教學。大部分學生能按照教師要求完成自主學習和小組學習，但是個別學生參與度不高，學習效果不理想。督導專家認為案例質量整體較高，采用案例教學后課堂氣氛活躍，體現了以學生為中心的教育理念。但是案例以專題性案例為主，希望可以增加綜合性案例，以提高課程高階性和挑戰度。這些反饋也為我們后續建設案例庫提供了可靠依據。

5 展望

為滿足國家醫藥衛生事業對人才的需要，臨床醫學教育應著眼于執業能力、職業素養的早期培養[9]。病理學與病理生理學專業學術型碩士研究生教育主要培養臨床診斷能力與科學研究能力并重的病理診斷及科學研究人才。分子診斷病理學教學案例庫的建設和應用，作為現有教學內容的有力補充，以學生為中心，將理論知識融入臨床案例，有助于學生盡早建立臨床思維，也可作為學生進行專業學習及規范臨床實踐的參考。線上線下混合式教學模式實現了知識、能力和素養“三位一體”的教學目標[10]，促進了學生自主學習能力的提升，構建診斷病理學知識體系，實現了以臨床崗位勝任力為導向的人才培養目標。