精準教程結合實戰演練提高綜合ICU護生實習效果的評價

謝穎彬 魏碧蓉 陳明美 陳慧琳 連艷艷

護士在抗擊2020年爆發的新冠肺炎疫情斗爭中起著至關重要的作用。國家援派2.86萬名護士馳援一線，其中參與重癥護理的護士約1.4萬名，ICU專科護士5500余名[1]。因此，培養具備重癥護理技能的ICU護士意義重大。實用型的ICU護士難以在短時間內培養成才，要從在校護生培養起，包含理論學習和臨床實踐。首先，高校有關重癥護理知識和技能的學習課時少，無法系統全面地教授重癥護理相關理論與技能，并且教科書的知識更新常滯后于臨床。因此，單純的課堂教學無法滿足護生對重癥護理知識和技能的需求，使護生在ICU臨床實習時無法有效銜接而產生畏難情緒，主動實踐意識差，實習效果欠佳[2]。其次，ICU護士常常面臨突發情況，需爭分奪秒去挽救患者生命，在搶救現場無法向護生詳細講解急救應對措施[3]，加上ICU帶教老師個人專業素質差異以及忙于落實監護措施，在有限的上班時間內無法系統地對護生傳授專科知識與技能。再者，ICU要求所有的操作要快、穩、準[4]，不允許護生緩慢完成，目前的醫療大環境也不允許護生在患者身上進行重癥技能的練習[5]。最后，護生在ICU的實習時間一般是1個月，不能見到所有病種及各種搶救場景。所以，傳統的“師帶徒”帶教模式不利于護生重癥護理能力的培養、急需變革。我院ICU自2020年7月起對進入ICU實習的護生采取精準教程結合實戰演練的教學模式，收到較好的效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年4月在我院ICU實習的全日制護理專業護生為研究對象，其中本科生40名（男1名，女39名），平均年齡22.6±1.7歲；專科生128名(男2名，女126名），平均年齡22.4±1.8歲。納入條件：ICU實習時間滿1個月；自愿參與本研究。排除條件： 1個月期間有調換帶教老師的護生；已有工作經驗或已實習過。實習開始前，護理部將學生分小組（每小組4名）進入臨床實習，每個月進入ICU的有本科生1個小組、專科生3～4個小組；再將納入的研究對象（本科生10個小組、專科生32個小組）分別抽簽隨機分為對照組和觀察組。觀察組21個小組84名（本科生5個小組20名，專科生16個小組64名）、對照組21個小組84名（本科生5個小組20名，專科生16個小組64名）。兩組護生性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

兩組護生入科后第1天，由總帶教進行入科介紹（環境制度、安全防護、實習流程及要求），并對護生進行重癥護理理論及急救技能摸底考核。在此基礎上對照組實施“一對一師帶徒”跟班實踐，觀察組實施精準教程教學。

1.2.1 對照組 按臨床教學路徑表進行“一對一師帶徒”跟班實踐，每周五下午為教學活動日。教學活動日安排：第1周老師小講座，理論和操作示范（動脈采血技術及除顫儀的使用）各2課時；第2周學生小講座4課時；第3周業務查房，第4周出科考核。

1.2.2 觀察組

（1） 成立ICU教學改革師資團隊：教學改革師資團隊由1名護士長、2名取得本院總帶教資格的護士和8名ICU專科護士組成。教學改革師資團隊負責制訂教學目標、編寫精準教程、教改的實施和評價。

（2） 編寫ICU護生實習精準教程：參照當前護生在校學習的急危重癥護理學課程教學內容及課時安排，根據國家衛生計生委《新入職護士培訓大綱》[6]中ICU護士的要求，并結合重癥護理學科發展動態及臨床實際，教改師資團隊共同編寫簡易版精準教程。教程內容包括呼吸、循環、神經系統重癥患者的監護，鎮靜鎮痛及安全風險評估，重癥營養，感控管理[7]，應急預案，常用藥物使用等。共72學時，教學內容及方法見表1。

表1 精準教程教學內容

（3） 編寫搶救案例應急演練腳本： 模擬我科常見重癥疾病患者從接診到心跳呼吸驟停進行搶救的各種情景，包括患者基本信息、診斷、病情、醫囑及實驗室檢查單等。搶救場所在ICU內，以模擬人為患者。每4名學生為一組: 學生A主要負責接診，包括給氧、心電監測等，學生B、C、D主要負責急救；B為主搶救，起組織協調作用，負責氣道管理，包括開放氣道、擠壓呼吸囊、吸痰、病情觀察；C配合醫生心臟按壓、除顫 ；D按醫囑給藥和采集血標本；A在搶救中負責記錄。護士長及2名總帶教為考官，專科護士1名扮演醫生下達醫囑。

（4） 教改實施 ：護生入科后前2周按精準教程教學內容及教學方法集中進行重癥護理核心理論及關鍵操作強化訓練，每天8課時，具體安排如下。①第1周。周一，介紹教改實施的目的、意義、實施方法，分發精準教程，并對護生進行重癥理論及急救技能摸底考核；周二，病情觀察、風險評估、管道護理、重癥營養；周三，院感、鎮靜鎮痛、標本管理、微泵使用 ；周四、周五，呼吸系統。②第2周。周一、周二，循環系統；周三，神經系統；周四，內環境平衡、休克護理、接診流程、采血技術，應急預案；周五，綜合應用：模擬搶救案例按小組（每組4名）進行實戰演練。第3周及第4周由教改師資團隊成員“一對一師帶徒”跟班實踐，第3周周五下午安排學生小講座4課時，第4周周五下午出科考核。

1.3 觀察指標

（1）重癥理論與急救技能成績：兩組護生考核方法、內容、時間相同。①理論考核采用閉卷形式；技能考核采取以小組為單位進行急救演練，考核老師由護士長及2名總帶教組成，護生的最終成績取3位考核老師的平均分。②理論試卷和急救技能考核病例從本科室護生試題庫中隨機抽取，均采用百分制。理論試卷題型為：單選題40%，填空題15%，簡答題15%，案例分析題25%。急救技能考核護生常見重癥疾病患者從接診到心跳呼吸驟停進行搶救的過程，評分標準：評估病情并迅速處理情況10%，配合人員到達情況5%，搶救物品到位情況5%，履職情況50%（急救意識10%，組織協調情況5%，主責實施30%，現場秩序5%），搶救后與家屬溝通情況5%，搶救記錄10%，搶救配合情況10%，相關知識提問5%。③入科后第1天摸底考核及出科時考核。

（2）師生對教學效果雙向評價：通過文獻回顧[8-9]、專家咨詢、并經預實驗修改后自行設計帶教老師對護生實習效果評價表（Cronbach’sα值為0.82）及護生對教學滿意度評價表（Cronbach’sα值為0.86）。帶教老師對護生實習效果評價包括學習態度、動手能力、思維判斷及決策能力、團隊協作能力、急救配合能力5個方面。護生對教學滿意度評價包括達到教學目標、教學內容全面、教學方法多樣、提高學習主動性、提高臨床決策能力、提高組織協作能力6個方面。兩表均采用Likert 5級評分，從“非常不滿意”至“滿意”分別計0～4分，得分越高，滿意度越高。老師對護生實習效果評價滿分20分，護生對教學滿意度評價滿分24分。出科考核結束后由總帶教用問卷星形式將評價表發給護生和帶教老師，5 min后收回。共收回168份問卷，有效率100.00%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性分析，符合正態分布計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生實習前后重癥理論與急救技能考核成績比較

兩組護生實習前理論與急救技能成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。實習后，觀察組本科、專科護生的理論、技能成績均高于對照組 ，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實習前后護生理論與急救技能成績比較（分）

2.2 觀察組護生實習前后重癥理論與急救技能成績差值比較

專科護生實習前后理論、急救技能成績差值均高于本科護生差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組護生實習前后重癥理論與急救技能成績差值比較（分）

2.3 兩組護生對教學滿意度得分比較

觀察組護生教學滿意度總得分高于對照組 ，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。教學滿意度中，觀察組護生在達到教學目標、教學內容全面、教學方法多樣、提高學習主動性、提高臨床決策能力、提高組織協作能力6個方面得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護生對教學滿意度得分比較（分）

2.4 帶教老師對護生實習效果評價比較

帶教老師對護生實習效果評價，觀察組總分高于對照組 ，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組護生的動手能力、思維判斷及決策能力、團隊協作能力、急救配合能力得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組護生在學習態度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 帶教老師對護生實習效果評價比較（分）

3 討論

3.1 精準教程可提高護生的重癥護理理論水平

筆者充分了解護生在校接受“重癥護理學”課程教育情況，結合臨床實際及往屆護生對我科實習教學的建議，遵循護生“缺什么、補什么”的原則，編寫ICU護生精準教程。精準教程是對課堂教學的補充，內容精煉、重點突出、針對性強、難易度適中、護生易于接受。護生入科后、ICU實習前，以精準教程為主線，借助多樣化的教學方法，如PPT講授、視頻播放、床邊案例教學、模擬實戰演練、線上討論等，對護生進行重癥護理理論關鍵知識點集中強化培訓，促使護生在短時間內有效提高理論水平。對照組護生入科后即跟隨帶教老師直接進行臨床實踐，實習期間只接受兩節課的理論培訓，所以，對照組護生的理論水平基本上停留在學校受教育的程度。另外，重癥理論專科性強，具有抽象、難懂、遺忘快等特點。結果顯示，護生ICU實習前理論模底考核成績不理想。所以，ICU護生實習前有必要進行重癥護理理論關鍵知識點強化培訓。結果顯示，觀察組專科護生的理論及急救技能成績比本科護生提高更多。因為專科護生在校接受“重癥護理學”教育的課時比本科護生少、基礎比本科護生差，所以提升的空間更大。說明，精準教程結合實戰演練教學模式適用于大部分護生的ICU教學。

3.2 精準教程結合實戰演練有效提高護生的重癥護理能力

干預后，觀察組護生的急救技能成績高于對照組。調查發現，ICU實習護生普遍存在對ICU環境恐懼、缺乏ICU專科護理知識和技能、自信心不足、不敢動手等問題[10-11]。精準教程結合實戰演練正好規避了護生對ICU實習存在的心理問題。精準教程教學活動是由淺入深、循序漸進、按疾病系統進行傳授知識，再以實際案例進行床邊教學，使深奧、難理解的重癥理論變的直觀、易懂，激發學生學習的主動性；也讓學生親身體驗ICU的工作環境，有利于學生與護士角色的轉換。床邊教學時，老師會根據患者的具體癥狀、臨床問題引導護生思考，做到理論聯系實際，達到學習效果最大化。床邊教學能增強學生對理論知識和實踐技能的感性認識, 進一步提高實際應用能力[12]。實戰演練是以現場實戰操作的形式開展的演練活動[13]，實戰演練貫穿在精準教學的整個過程，讓護生身臨其境、親身體驗接診、護理和搶救病人的過程，檢驗護生實踐能力和團隊配合能力。研究表明，理論課輔以實戰演練能夠有效提高護生的臨床判斷能力[14]。護生在實戰演練中表現的不足在后期的教學中作為主要問題輔以指導。觀察組護生通過2周的精準教學，在熟悉重癥基本理論、基本技能的基礎上，跟隨帶教老師進行跟班實踐，反復訓練重癥關鍵操作，從而提高護生的實踐能力。

3.3 師生對精準教程結合實戰演練的教學模式滿意度高

結果顯示，觀察組護生教學滿意度優于對照組。精準教程教學內容全面、豐富、易懂，教學方法靈活多樣，護生學習氛圍深厚、學習興趣高，變被動學習為主動，收獲多，較好地完成教學目標；教學方法深受護生喜歡。 帶教老師對護生實習效果評價中，觀察組動手能力、思維判斷及決策能力、團隊協作能力、急救配合能力4個條目及總分高于對照組。帶教老師反映，經過精準教程訓練的護生臨床上手快，領悟力強，帶教輕松，能替老師解決部分臨床問題。“師帶徒”的教學模式只帶教老師個人傳授知識給護生，教學內容存在片面性和局限性，只強調臨床實踐，教學方法單一。所以，對照組護生面對重癥患者時有畏懼心理，甚至不敢動手實踐，做得少、學得少，實習效果差。

綜上所述，精準教程結合實戰演練教學模式，針對課堂教學的不足對護生進行重癥護理核心知識點及關鍵操作強化訓練，不僅豐富護生的重癥理論知識，也使護生更好地掌握各種重癥技能，相應提高護生的臨床評判思維、病情評估、應急應變能力及團隊協作等綜合素質；縮短了“學生—實習生—護士”乃至ICU專科護士角色轉變的臨床適應期，為培養ICU護士奠定基礎，有利于儲備優秀護理人才以備突發公共衛生事件之需。