損傷控制理論在不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者中的干預效果

時娟 胡琴 朱小芹 孫超

不穩定骨盆骨折作為骨折嚴重類型，患者通常會存在骨盆內血管損傷、膀胱損傷等多種并發癥[1]。相關調查結果顯示，此類患者病死率為6%～35%，對患者生命安全造成較大影響[2]。臨床需給予患者有效干預措施以促進病情轉歸，降低并發癥發生率。損傷控制理論應用于骨科患者時，是根據患者耐受程度并與其機體創傷狀況相結合，采取分期處理的措施以穩定患者各項生命指征，并在良好生命指征下實施進一步治療[3-4]。損傷控制理論是指對于存在生命指征不穩定，同時需盡快接受手術治療者，應給予有效且間接的手術處理措施，在解除致命性創傷危機后再實施復蘇，并進行分期手術處理非致命性創傷[5-6]。本研究對我院收治的不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者實施損傷控制理論干預，對比常規干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月—2020年10月我院收治的不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者104例為研究對象，納入條件：年齡≥18周歲；均經X線、CT等影像學檢查確診為不穩定型骨盆骨折合并多發傷；患者及家屬均簽署知情同意書。排除條件：穩定型骨盆骨折；合并惡性腫瘤；合并免疫系統疾病；合并血液系統疾病；伴有精神疾病；臨床資料不全；不能配合術后隨訪。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各52例。對照組中男32例，女20例；年齡24～59歲，平均36.28±4.17歲；骨盆骨折分型：B型24例，C型28例；合并傷：四肢骨折24例，脊椎骨折10例，胸腹部損傷7例，顱腦損傷5例，膀胱尿道損傷4例，直腸會陰損傷2例；致傷原因：車禍傷26例，高空墜落傷15例，重物砸傷8例，其他3例。觀察組中男34例，女18例；年齡24～60歲，平均36.62±4.25歲；骨盆骨折分型：B型25例，C型27例；合并傷：四肢骨折22例，脊椎骨折11例，胸腹部損傷9例，顱腦損傷4例，膀胱尿道損傷5例，直腸會陰損傷1例；致傷原因：車禍傷22例，高空墜落傷17例，重物砸傷9例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 實施損傷控制理論干預，護理中嚴格落實損傷控制理論分為3個階段。

（1）第一階段：干預人員對患者實施早期急救處理，護理人員為患者建立多靜脈通道，控制感染及出血量，并積極抗休克。按照創傷性未控制出血性休克液體復蘇原則進行復蘇處理，在對患者進行止血前用林格乳酸鈉溶液維持其基本溶血需求，完成止血后實施充分復蘇，護理人員做好嚴格觀察。邀請各科室醫師評估患者腦部、腹部等其他合并傷，同時根據患者受傷部位及病情等實施評估，對患者實施早期外固定處理，并填塞、結扎盆腔出血，使用無菌敷料對活動性出血進行止血；對胸腰椎骨折壓迫脊髓者實施簡單椎板減壓，四肢骨折患者進行盡早清創、牽引并用木板臨時固定；合并顱腦傷者實施胸腔閉式引流術；存在腹腔內臟損傷者進行剖腹探查；直腸損傷者給予腸道造瘺和修復；尿道、膀胱受損者給予留置導尿管、膀胱造瘺。

（2）第二階段：復蘇治療，患者進入ICU后監測各項生命指征，及時糾正酸中毒，給予呼吸支持，避免患者發生多器官功能損傷。護理人員密切觀察患者意識、神志、末梢循環及尿量的變化。此外重新評估患者整體狀況 ，嚴防發生擠壓綜合征，必要時為搶救患者可根據病情實施急性心包填塞術、腦室引流、肝脾破裂修補術等。

（3）第三階段：明確手術治療，在患者機體各生命體征平穩且病情穩定后，取出盆腔內填塞物，并根據其首次手術復位情況確定Ⅱ期手術治療，治療方式主要為切開復位內固定，對骨盆前環損傷進行重建鋼板固定，對后環損傷用頸前路重建鋼板固定及經后路松質骨螺釘等。

1.2.2 對照組 實施常規干預，對患者各生命創傷進行搶救及對癥治療并積極配合護理，控制病情后實施切開復位內固定，其與觀察組Ⅱ期針對骨盆環的內固定手術相同。

1.3 觀察指標

（1）骨折復位情況：術后進行CT檢查，依據Lindahl影像學標準[7]進行評估，骨折復位0～5 mm為優；骨折復位6～10 mm為良；骨折復位11～15 mm為可；骨折復位15 mm以上為差。

（2）手術情況：記錄兩組入院距確定性手術時間、確定性手術時長、體溫恢復時間、術中出血量、術中輸血量、骨折愈合時間情況。

（3）術后功能恢復情況：依據Majeed標準[8]進行評價，＞85分為優；70～85分為良；55～69分為可；＜55分為差。

（4）并發癥及死亡：統計兩組尿道損傷、感染、坐骨神經牽拉傷、下肢深靜脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥發生情況，并統計死亡例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料構成比較采用兩樣本秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折復位效果比較

觀察組骨折復位效果優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折復位效果比較

2.2 兩組手術情況比較

觀察組入院距確定性手術時間、確定性手術時長、體溫恢復時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量、輸血量少于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組術后功能恢復情況比較

觀察組術后功能恢復情況優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后功能恢復情況比較

2.4 兩組并發癥發生及死亡情況比較

觀察組術后總并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病死率與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥及死亡發生率比較

3 討論

不穩定型骨盆骨折患者通常會合并臟器受損、多發傷、失血性休克，同時易出現體溫過低、酸中毒及凝血功能障礙等病理改變，對患者機體健康及生命造成較大威脅[9-10]。此類患者在入院后通常已出現各生理功能衰竭，若在此時給予Ⅰ期復雜性確定手術，則可增加患者生理功能的損傷程度，嚴重可能會對其生命造成威脅[11-12]。隨著損傷控制理論逐漸被應用于骨科患者治療中，顯示了其顯著價值和優勢[13]。在本研究中對不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者實施損傷控制理論干預取得了顯著效果。

3.1 損傷控制理論干預可提高患者復位效果，改善手術情況

本研究結果可見，觀察組骨折復位效果優于對照組，且觀察組各手術指標均優于對照組 。表明損傷控制理論干預可有效提升不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者骨折復位效果，并縮短確定手術時長，減少術中出血量，改善各手術指標。分析原因主要為，患者若首先實施切開復位內固定治療則會造成較大創傷，致使手術時間增加，加大患者機體創傷反應[14]，部分患者可出現酸中毒、全身炎癥反應等，對其機體造成二次損傷，致使預后不佳[12]。而通過損傷控制理論干預及護理人員的積極配合，能夠在第一階段控制患者出血量，并有效解決低血容量性休克問題，并將損傷后對患者造成的二次傷害降到最低[15]。

3.2 損傷控制理論干預可促進患者功能恢復

有相關調查結果顯示，患者骨折后24 h內死亡的主要原因為急性出血，24 h后為器官功能衰竭，

而合并多發傷患者發生休克的原因主要與機體內臟器損傷、劇烈疼痛等相關[16]。因此干預人員需在早期明確患者損傷部位和血流動力學情況，從而在第一階段明確臨時固定方式以控制出血量，穩定骨折部位。通過肩帶外固定支架可起到有效臨時固定的作用，而通過簡易手術可有效挽救出現“致死三聯征”（低體溫·凝血障礙、酸中毒），確保手術治療不超出其機體耐受度[17]。在第二階段給予患者復蘇干預，及時幫助患者穩定病情，促進各項生命指標平穩，干預人員再根據患者損傷部位及程度實施相應手術[18]。因而本研究中患者術后功能恢復情況優于對照組。

3.3 損傷控制理論干預可降低患者術后并發癥發生率

本研究中，觀察組術后并發癥發生率較對照組低 。分析其原因主要為，損傷控制理論干預能夠在第一階段給予患者全面評價外傷程度，并通過迅速止血，給予臨時骨折固定等措施，以及護理人員的嚴密觀察和積極配合，幫助患者穩定病情，提高其手術耐受度，降低術后并發癥發生率[19]。綜上所述，不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者干預中引入損傷控制理論可改善手術情況，促進骨折復位及術后功能恢復，減少并發癥發生。