魚骨圖提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者圍術(shù)期護理質(zhì)量的效果評價

余慧 劉曄 胡燕

脊柱側(cè)凸畸形術(shù)是脊柱外科常見的疾病，脊柱矯形術(shù)是目前治療脊柱側(cè)凸畸形常見的手段，通過脊柱矯形術(shù)能有效重建脊柱生理結(jié)構(gòu)，改善脊柱功能[1]。脊柱矯形術(shù)具有一定的創(chuàng)傷，患者術(shù)后會有疼痛感，且需要臥床休養(yǎng)，增加了護理工作量[2]。加之近年骨科出現(xiàn)了明顯護理人力資源不足的問題，導(dǎo)致骨科護理整體質(zhì)量受到一定影響[3]。因此明確影響脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后護理質(zhì)量的相關(guān)因素對提高患者圍術(shù)期護理質(zhì)量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥具有積極的意義。魚骨圖分析法是以圖示方法發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，從而更好地制訂管理措施，以提高護理服務(wù)質(zhì)量[4]。本研究為了能更好地提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者的圍術(shù)期護理服務(wù)質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥，對脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法進行管理，并獲得理想的效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月—2020年6月本院骨科收治的脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者60例設(shè)為對照組，將2020年7月—2021年10月本院骨科收治的脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者60例設(shè)為觀察組。納入條件：經(jīng)X線、CT或MRI確診為脊柱側(cè)凸畸形，脊柱Cobb角≥80°；符合脊柱畸形矯正術(shù)指征；對本研究內(nèi)容知情，并愿意配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能不全；合并惡性腫瘤；存在凝血功能障礙；合并精神障礙或認知障礙；合并脊柱外傷、脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤。對照組中男34例，女26例；年齡25～75歲，平均38.69±4.23歲；病程3～36個月，平均22.12±3.63個月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側(cè)凸16例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸14例，退變性脊柱側(cè)凸17例，強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形13例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專18例，大專或以上24例。觀察組中男36例，女24例；年齡25～76歲，平均38.78±4.85歲；病程3～38個月，平均22.78±3.78個月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側(cè)凸15例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸15例，退變性脊柱側(cè)凸16例，強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形14例；學(xué)歷：初中或以下17例，高中/中專18例，大專或以上25例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者行骨科常規(guī)護理，包括向患者講解脊柱側(cè)凸畸形手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后注意事項，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，術(shù)后做好基礎(chǔ)性護理，并積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 對脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法進行管理，明確當(dāng)前脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理工作中存在的問題，確定引起問題的影響因素，從而制訂質(zhì)量改進管理方案。

1.2.2.1 成立護理管理小組 由1名骨科護士長擔(dān)任組長，職責(zé)是統(tǒng)籌安排小組工作；輔導(dǎo)員由1名高年資護理人員擔(dān)任，職責(zé)是監(jiān)督、指導(dǎo)小組成員的護理措施。其余4名骨科護士為小組成員，負責(zé)實施各項護理措施。小組成員組織會議，應(yīng)用魚骨圖分析法分析護理缺陷，具體環(huán)節(jié)包括“人”“物”“法”環(huán)”。觀看PPT、視頻等學(xué)習(xí)質(zhì)量改進管理的內(nèi)涵與方法。質(zhì)量改進管理的目標(biāo)是提高骨科護理質(zhì)量，小組討論確定了管理的具體流程：調(diào)查現(xiàn)狀→分析護理缺陷的原因→制訂護理對策→實施護理措施→確認管理成果→總結(jié)經(jīng)驗。1.2.2.2 開展魚骨圖分析 應(yīng)用魚骨圖分析法分析脊柱畸形術(shù)患者護理中的問題，確定影響脊柱畸形術(shù)患者護理質(zhì)量缺陷的主要因素，應(yīng)用散布圖，找出導(dǎo)致骨科護理質(zhì)量低、護患糾紛的事件和過程，小組共同分析原因，見圖1。

圖1 提高脊柱畸形術(shù)患者護理質(zhì)量魚骨圖分析圖

1.2.2.3 實施精益管理

（1）管理制度：①首診負責(zé)制。首診護士擔(dān)任責(zé)任護士，負責(zé)從患者入院至出院過程中的護理管理工作，采取8 h在班，24 h負責(zé)的制度，每名責(zé)任護士需要分管3～5例患者，為患者提供全天候的護理服務(wù)和指導(dǎo)。②成立護理質(zhì)控小組。小組職責(zé)是對護理措施的實施效果進行監(jiān)督與管理，采取抽查的形式檢查護士的執(zhí)行情況，時間分別為術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院當(dāng)天。檢查內(nèi)容包括床頭表格的填寫完整度和準(zhǔn)確度，比如輸液表、功能鍛煉指導(dǎo)表，抽查患者及家屬康復(fù)鍛煉健康知識，詢問患者滿意度等。質(zhì)控組整理每次檢查過程中發(fā)現(xiàn)的不足，并逐一制訂改進方案，持續(xù)提高護理質(zhì)量。③考核制度。定期考核，考核形式包括理論知識和實踐操作，考核成績≥90分為合格。采取獎懲制度，合格者給予獎勵，不合格者給予懲罰，如連續(xù)3次不合格要退出小組、減少績效工資等。

（2）護理人員安排：①優(yōu)化工作流程。使用電腦軟件聯(lián)動患者資料，減少手工書寫、反復(fù)核對的過程，減少護理人員的工作量。②調(diào)整排班形式。保證護士的休假時間，確保每個護士的工作量相當(dāng)，共同值班的護士之間要有良好的配合能力，能夠發(fā)揮最大化的工作效率，保證護士能夠得到充分的休息。③開展護理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括基本操作、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、護理禮儀、前沿護理理念。通過講座和情景模擬的形式進行練習(xí)，提高護理人員解決實際問題的能力。④分析案例：總結(jié)科室出現(xiàn)的不良事件情況，收集患者反饋，分析問題原因，制訂改進措施。⑤評選“每月之星”。患者和科室內(nèi)部共同評選優(yōu)秀護理人員，得票最高者可以得到物質(zhì)和精神獎勵。

（3）護理措施 ：①開展護患交流。患者入院后，首診護士為患者發(fā)放相關(guān)知識信息卡，指導(dǎo)患者將信息填寫完整。帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，說明各項設(shè)施的使用方法和作用。讓患者掃碼關(guān)注骨科微信公眾號，公眾號設(shè)置有科室風(fēng)采、健康教育、疾病常識3個板塊，患者可以根據(jù)自己的需求點擊相應(yīng)的板塊了解情況。每天與患者交流的時間至少為20 min，聊天內(nèi)容不局限于病情，護士要多了解患者的情況，獲得患者的信任，增進了解，在心理干預(yù)時才能更有針對性。②開展健康教育。向患者介紹自我護理、家屬參與護理的方法和意義，說明自我管理和家庭支持是促進疾病康復(fù)的有效方式，使患者和家屬積極學(xué)習(xí)自我護理知識。告訴患者可以查閱微信公眾號，學(xué)習(xí)自我管理知識，并為患者發(fā)放“骨科功能鍛煉指導(dǎo)手冊”，叮囑患者堅持鍛煉，介紹成功案例，提高患者的依從性。

（4）環(huán)境管理 ： 張貼治療性護理標(biāo)識和溫馨提示語，對于情況不同的患者使用不同顏色的護理標(biāo)識，針對存在風(fēng)險的患者使用不同的顏色，如特級護理為紅色標(biāo)識、一級護理為粉色標(biāo)識、二級護理為黃色標(biāo)識、三級護理為白色標(biāo)識。在床頭、走廊墻壁上張貼防跌倒、防墜床標(biāo)識。對于合并基礎(chǔ)疾病的患者，需要在床尾位置張貼飲食標(biāo)識，如低鹽低脂為黃色標(biāo)識、糖尿病飲食為白色標(biāo)識、素食為綠色標(biāo)識、吞咽功能障礙為紅色標(biāo)識。走廊處設(shè)置宣傳欄，介紹骨科基本疾病、治療方法、注意事項等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理質(zhì)量評分、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度。

（1）護理質(zhì)量：采用自行設(shè)計的“骨科護理質(zhì)量考核量表”進行評價，該量表包括骨科基礎(chǔ)護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理6個方面，每方面賦值0～10分，總評分為所有維度評分之和（0～60分），分值越高說明患者護理質(zhì)量評分越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，信度為0.877，提示量表信效度理想。

（2）并發(fā)癥：包括壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等。

（3）護理滿意度：采用“住院患者護理工作滿意度調(diào)查量表”進行評價，量表從健康宣教、護理與技術(shù)、人文關(guān)懷、操作技能、環(huán)境管理5個維度，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分25～100分，評分越高說明患者滿意度越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.822，信度為0.867，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組護理質(zhì)量及護理滿意度評分以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理質(zhì)量評分比較

觀察組骨科基礎(chǔ)護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理及護理質(zhì)量總評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者護理質(zhì)量評分比較（分）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度評分比較

觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理滿意度總評分及相關(guān)維度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理質(zhì)量

護理質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，護理服務(wù)質(zhì)量水平不僅影響患者住院期間安全性及預(yù)后，而且影響科室護理工作的開展[5]。目前影響護理質(zhì)量的因素較多，除了受護士個人專業(yè)能力和工作態(tài)度影響外，還受到護理管理方法和管理水平的影響[6]。脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后需要長期臥床，患者行動不便增加了護理工作量，加之護理人力資源不足，導(dǎo)致護士開展護理工作時容易出現(xiàn)明顯的職業(yè)倦怠，影響了護理質(zhì)量[7]。魚骨圖分析法可以發(fā)現(xiàn)護理漏洞，提高護理人員的注意力，彌補護理中的不足[8]。本研究為了更好地為脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者提供良好的護理服務(wù)，促進患者術(shù)后康復(fù)，采用魚骨圖分析法分析影響患者護理質(zhì)量的因素并實施持續(xù)質(zhì)量改進管理，結(jié)果顯示，觀察組骨科基礎(chǔ)護理、健康教育、護理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護理及護理質(zhì)量總評分高于對照組， 說明魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理質(zhì)量。分析可能由于魚骨圖分析法成立了質(zhì)控小組，本小組負責(zé)對護理工作進行監(jiān)督，以定期抽查的方式提高了護理人員的責(zé)任意識[9]。同時，質(zhì)控小組能夠及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，制訂改進方案，持續(xù)改進護理措施[10]。其次，實施首診責(zé)任制度，1名責(zé)任護士對患者進行全過程管理，確保了病情觀察的連續(xù)性，還能夠建構(gòu)起患者和護理人員之間更深層次的聯(lián)系，強化了信任感。此外，全面的健康教育方案和管理方法提高了患者護理管理質(zhì)量[11-12]。

3.2 魚骨圖分析法可降低脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥

圍術(shù)期積極預(yù)防脊柱側(cè)凸術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥對改善患者預(yù)后具有積極的意義。本研究為了提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理質(zhì)量，圍術(shù)期間采用魚骨圖分析法對患者實施管理，結(jié)果顯示，觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 ，說明魚骨圖分析法可降低脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)。分析可能魚骨圖分析法使護士與患者保持密切的溝通和聯(lián)系，不斷強化健康教育，加強了護患交流，同時通過健康教育、微信公眾號等方法增強了患者的自我護理意識與疾病管理能力，使患者能及時識別自身存在的健康問題并反饋給責(zé)任護士，有助于責(zé)任護士采取干預(yù)措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。

3.3 魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者滿意度

護理滿意度是臨床中評價護理質(zhì)量的常用指標(biāo)，近年隨著患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提升，護理滿意度的提升意味著護理質(zhì)量的改善[15]。本研究結(jié)果顯示，對脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法管理后，患者護理滿意度總評分及相關(guān)維度評分高于對照組，說明魚骨圖分析法可提高患者對護理工作的滿意度。分析可能由于通過應(yīng)用魚骨圖分析法及精益管理模式能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、規(guī)避問題，保證了脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者的護理安全性，有效降低了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生概率，從而提高了護理滿意度[16-17]。另外，魚骨圖分析法讓護士共同討論和相互監(jiān)督的過程，強化了團隊的合作能力和凝聚力，激發(fā)每一位護士的責(zé)任意識和工作熱情，緩解其職業(yè)倦怠 ，提高護士的自我效能，使護士能夠更加出色、認真完成護理任務(wù)，提高了患者對護理工作的滿意度[18]。

綜上所述，將魚骨圖應(yīng)用在脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護理中能有效提高護理服務(wù)質(zhì)量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者的護理滿意度。