老年髖部骨折術后肺部感染影響因素的性別差異

張玉 孫煒 孫維超 鄒盼盼 姜駱永 陽世偉

性別是老年人發生髖部骨折的危險因素，也是老年髖部骨折手術患者預后的重要預測因素[1-2]。一項薈萃分析顯示[3]，肺部感染是老年髖部骨折患者術后的常見并發癥，發病率為4.1%～15%，其中男性患者的發生率是女性的2倍。目前性別與術后肺部感染的影響因素之間的關系仍缺乏報道[4]。本研究擬通過收集以往文獻中確定的術后肺部感染的影響因素，對其進行性別差異研究，希望有助于臨床醫護人員早期識別和預防術后肺部感染，為制訂個性化的護理干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

收集2012年1月—2020年12月就診于深圳市某三級甲等醫院的1736例老年髖部骨折患者的臨床資料，納入條件：經X線檢查確診為髖部骨折（股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折）；年齡≥60歲。排除條件：陳舊性骨折（受傷時間至入院時間間距＞3周）；病理性骨折或惡性腫瘤；假體周圍骨折；多處骨折或開放性骨折；手術前已確診肺部感染；未手術治療者；資料不完整者。經過排除條件篩選后，最終納入1409例患者為研究對象。其中男382例，女1027例；男性年齡中位數為79歲，女性年齡中位數為78歲。本研究中男女兩組的年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級和受傷至手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明兩組具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，經過深圳市第二人民醫院臨床科研倫理委員會批準(20210620213357012-FS01)，研究方案在clinicaltrials.gov注冊（注冊號：ChiCTR2100047560）。

1.2 診斷標準

參照中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[5]：①老年人[6]：世界衛生組織和我國《老年人權入院后新近出現咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀加重并膿痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③查體具有肺實變體征和（或）聞及濕啰音；④白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線片示斑片狀浸潤型陰影或間質性改變。其中1～4項任何一項加第5項，排除肺部其他疾病，如肺結核、肺癌、肺栓塞等，即診斷為肺部感染。

1.3 資料收集

根據文獻報道的術后肺部感染的影響因素制訂調查表，收集相關信息。主要內容包括 ①一般臨床資料：年齡、性別、體質指數(BMI)、受傷至手術時間、骨折類型、吸煙史、ASA分級、術后ICU監護和住院天數等；②既往史：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、腦卒中和腫瘤史；③血液檢查指標（入院首次檢查結果）：血清白蛋白和血紅蛋白；④術中相關資料：手術時間、手術方式和麻醉方式。

1.4 相關定義

益保障法》規定，老年人的年齡起點是60周歲；②術后肺部感染的觀察時間范圍：術后24 h起至患者出院期間；③低蛋白血癥[7]：血清白蛋白低于35 g/L；④貧血[8]：血紅蛋白低于120 g/L；⑤死亡：住院期間死亡的患者。

1.5 統計學方法

由2名研究生利用Epidata 3.1軟件共同完成數據錄入。所有數據采用SPSS 24.0統計學軟件分析,計量資料進行正態性檢驗，若符合正態分布以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；若符合非正態分布以“M(P25，P75) ”表示，組間中位數比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素分析采用二元Logistic回歸模型，分析男性和女性患者術后肺部感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肺部感染影響因素及基本特征比較

老年髖部骨折術后肺部感染的發生率為6.03%(85/1409)，男性組的發生率為8.6%，女性組的發生率5.1%，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)。男性組吸煙史比例、BMI水平、股骨粗隆間骨折比例、腦卒中比例和低蛋白血癥比例均高于女性組，而女性組貧血比例高于男性組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。其余臨床資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同性別老年髖部骨折患者臨床資料比較

續表

2.2 影響男女患者術后肺部感染影響因素的多因素分析

以術后肺部感染為因變量，將年齡、吸煙史、BMI、骨折類型、受傷至手術時間和ASA分級等18個危險因素作為自變量，自變量賦值見表2，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，低蛋白血癥是老年男性髖部骨折患者特有的術后肺部感染的主要影響因素(P＜0.05)；吸煙史、糖尿病和腦卒中是老年女性髖部骨折患者特有的術后肺部感染的主要影響因素(P＜0.05)，見表3、表4。

表2 變量賦值表

表3 老年男性髖部骨折術后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

表4 老年女性髖部骨折術后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究指出，性別是最大的遺傳差異，與疾病的預后密切相關[9]。目前關于老年髖部骨折性別差異研究尚未涉及術后肺部感染的危險因素[10-14]。文獻報道[14]，老年男性髖部骨折術后肺部感染的發生率高于女性，這與本研究結果一致。本研究對不同性別特有的老年髖部骨折術后肺部感染的影響因素分析如下。

3.1 吸煙史、糖尿病和腦卒中是女性術后肺部感染的主要影響因素

研究發現[2]，吸煙史與老年髖部骨折術后肺部感染獨立相關。本研究進一步分析發現，在女性組中有吸煙史的患者發生術后肺部感染的風險是無吸煙史的9.835倍。分析原因可能與男女不同呼吸方式對膈肌功能的影響有關[15]，女性主要采用胸式呼吸，而男性主要采用腹式呼吸，相較于胸式呼吸，腹式呼吸可以更大幅度地刺激膈肌的功能，減少無效腔，并增加肺泡通氣量，故女性的肺部通氣量遠不如男性。因此，對于老年髖部骨折手術患者，應在圍術期加強腹式呼吸或胸腹結合呼吸的鍛煉，尤其是有吸煙史的女性患者，以預防術后肺部感染的發生。

本研究發現，糖尿病是老年女性髖部骨折術后肺部感染的影響因素，合并糖尿病的女性患者發生術后肺部感染的風險高于未合并糖尿病患者，與以往研究結果一致[16]。考慮原因為：糖尿病患者由于機體的高糖環境，可導致呼吸道清潔能力下降，并抑制白細胞吞噬細菌的能力，使得機體對感染的防御能力減弱。因此對于女性糖尿病患者，應在入院后采取有效措施控制血糖水平，并在圍術期做好血糖監測，以降低術后肺部感染的發生率。

本研究結果顯示，腦卒中是老年女性髖部骨折術后肺部感染的影響因素，與Lv等研究一致[17]。分析原因可能與不同性別的腦卒中患者預后存在差異有關。Irie等[18]和Hung 等[19]學者研究表明，在70歲及以上的老年人中，相較于男性，女性患者出現腦卒中后預后不良的可能性更大，可能是女性比男性擁有更嚴重的神經功能缺陷，且女性的體力活動較男性的更弱，所以合并腦卒中女性患者出院后的功能恢復效果也更差[20]。因此，臨床醫護人員應加強對合并腦卒中女性患者的吞咽功能和誤吸風險進行早期評估，做好早期干預，以降低術后肺部感染的發生風險。

3.2 低蛋白血癥是男性術后肺部感染的主要影響因素

本研究結果顯示，低蛋白血癥是老年男性髖部骨折術后肺部感染的影響因素，這與已有研究結果一致[3]。一般資料分析顯示，與女性組相比，男性組中發生低蛋白血癥的患者比例更高 。分析原因可能為[21]：一是本研究中男性組中患低蛋白血癥患者的比例較高，營養水平較女性更差；二是相較于女性的適應性免疫力男性的較差，因此應激能力也較弱。由此可見，臨床醫生應更多地關注男性髖部骨折患者是否存在術前低蛋白血癥，加強術前干預，以便降低感染風險。

3.3 BMI、骨折類型與術后肺部感染發生的關系

一般資料研究顯示，相較于女性組，男性組的BMI水平和股骨粗隆間骨折的比例較高。本研究尚未發現兩者的獨立作用，但既往研究指出[8,22]，

肥胖患者或骨折方式為股骨粗隆間骨折的患者發生術后肺部感染的風險更高，考慮可能是由于高BMI者往往運動能力下降和身體衰弱程度更高，因此更容易發生感染。同時，相較于股骨頸骨折的患者，骨折方式為股骨粗隆間骨折的患者往往因損傷更嚴重，手術時間更長，導致術后發生肺部感染的風險更高。綜上所述，老年髖部骨折術后肺部感染的影響因素存在性別差異。影響男性老年髖部骨折術后肺部感染的因素是低蛋白血癥，女性的影響因素是吸煙史、糖尿病和腦卒中。該研究結果有利于臨床護理人員對不同性別的患者采用有效的個性化評估和管理措施，對早期預防術后肺部感染具有指導作用。