CT灌注成像參數與前循環急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者臨床轉歸的相關性*

王德生，蘇慶杰，夏詩亮，吳勇平，龍發青

（海南醫學院第二附屬醫院神經內科1區，海南海口 570311）

急性缺血性腦卒中多由腦血管狹窄或閉阻導致相應部位腦組織缺血缺氧引起，是臨床常見的腦血管疾病[1]。由于我國老齡化社會的加劇及國民生活方式的改變，急性缺血性腦卒中發病率居高不下，已成為我國最常見的卒中類型[2]。急性缺血性腦卒中的治療以改善腦血循環為主要目的，急性期最有效的方法是在時間窗內給予血管再通治療，包括靜脈溶栓和機械取栓[3]。靜脈溶栓是血管再通的首選方法，且臨床多優先選用阿替普酶溶栓。但是臨床實踐發現，阿替普酶溶栓后血管再通率偏低，導致預后較差[4]。因此，如何降低急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后的病死率，改善患者臨床轉歸是研究重點。

CT 灌注成像能有效量化反映局部組織血流灌注量的改變，已有多項研究將其用于評價缺血性腦血管疾病患者的腦血流動力學改變[5-6]。但鮮有報道其參數與前循環急性缺血性腦卒中后靜脈溶栓患者臨床轉歸的關系。本研究擬探討CT 灌注成像參數與前循環急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者臨床轉歸的相關性，為評估前循環急性缺血性腦卒中患者溶栓后疾病進展提供新的影像學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月于海南醫學院第二附屬醫院接受靜脈溶栓治療并完成CT 灌注成像檢查及MIStar 軟件處理后的105 例前循環急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。其中，男性57 例，女性48 例；年齡42～70 歲，平均（49.87±6.85）歲。納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的急性缺血性腦卒中診斷標準，且溶栓治療后經磁共振證實為前循環腦梗死；發病時間至入院時間在6 h 內。排除標準：既往有腦梗死、心肌梗死、顱內出血、顱腦外傷病史者；合并活動性內出血者；口服抗凝藥物且國際標準化比值>1.70 或48 h 內曾經接受肝素治療者；合并顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者。

1.2 方法

1.2.1 臨床轉歸評估根據發病后3 個月時改良Rankin 量表（mRS）評分[8]評估所有患者的臨床轉歸情況，該量表評分標準：0 分為完全無癥狀；1 分為盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2 級為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務；3 級為中度殘疾，需要部分幫助，但能夠獨立行走；4 級為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要他人幫助；5 級為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人。根據患者最終得分，分為轉歸良好組（≤2 分）和轉歸不良組（>2 分）。

1.2.2 CT灌注成像檢查采用德國DWL公司生產的DB-1049型TCD機，參數設置：JOG模式，球管壓80 kV，電流220 mA，層厚5 mm，準直128 mm×0.625 mm，旋轉時間0.4 s，周期1.5 s，視野25 cm，矩陣512×512，層數13。首先使用雙腔高壓注射器經肘正中靜脈注射40 mL 非離子型造影劑（350 mgI/mL），再向其中注射20 mL 生理鹽水進行沖洗。延時5 s 掃描，連續掃描45 s 獲90 幀圖像。選擇CT Perfusion 3灌注軟件包進行圖像處理，以大腦前動脈為輸入動脈、矢狀竇為輸出靜脈，由軟件自動生成腦血流量、腦血容量平均通過時間函數圖。利用CT Perfusion軟件避開腦室、腦溝及腦池和大血管分別選取病灶邊緣區作為感興趣區，與鏡像區域數值對比。收集灌注缺損（延遲時間> 3 s）體積、缺血核心（相對腦血流量< 30%）體積和缺血半暗帶體積（灌注缺損體積-缺血核心體積）。

1.2.3 觀察指標收集所有患者的臨床資料，包括：性別構成、年齡、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、隨機血糖、糖化血紅蛋白、白細胞計數、紅細胞、中性粒細胞計數、血紅蛋白、入院至靜脈溶栓時間（time from admission to intravenous thrombolysis, DNT）、發病至靜脈溶栓時間（time of onset to intravenous thrombolysis, ONT）、灌注缺損體積、缺血核心體積、缺血半暗帶體積、mRS 評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較做t檢驗或方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較做χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床轉歸情況

105 例前循環急性缺血性腦卒中患者mRS 評分平均為（2.63±1.15）分。其中，≤2 分者63 例，納入轉歸良好組；>2 分者42 例，納入轉歸不良組。

2.2 影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的單因素分析

兩組患者的性別構成、體重、高脂血癥、房顫、溶栓前舒張壓、糖化血紅蛋白、白細胞計數、紅細胞、中性粒細胞計數及缺血半暗帶體積比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、溶栓前收縮壓、隨機血糖、血紅蛋白、DNT、ONT、灌注缺損體積、缺血核心體積、mRS 評分、NIHSS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響急性前循環缺血性腦卒中患者臨床轉歸的單因素分析

2.3 影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的多因素分析

以臨床轉歸情況為因變量，以年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、溶栓前收縮壓、隨機血糖、mRS評分、NIHSS 評分、DNT、ONT、血紅蛋白、灌注缺損體積及缺血核心體積為自變量，自變量中多分類變量轉換啞變量（賦值見表2），建立多因素一般Logistic 回歸模型，結果顯示：溶栓前收縮壓[=3.992（95% CI：1.496，10.652）]是影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的危險因素（P<0.05），NIHSS 評分[=0.840 （95% CI：0.711，0.991）]和灌注缺損體積[=1.081（95%CI：1.059，1.104）]是影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的保護因素（P<0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的多因素一般Logistic回歸分析參數

2.4 CT灌注成像參數對臨床轉歸的預測價值

溶栓前收縮壓、NHISS 評分和灌注缺損體積及三者聯合預測患者臨床轉歸的敏感性分別為76.25%（95% CI：0.633，1.395）、83.75%（95% CI：0.721，1.554）、85.00% （95% CI：0.778，1.656）、86.30% （95% CI：0.812，1.714），特異性分別為81.95%（95% CI：0.713，1.522）、89.66%（95% CI：0.811，1.700）、90.80% （95% CI：0.835，0.953）和92.00%（95% CI：0.854，1.775），以三者聯合檢測的特異性最高，其中三指標單獨檢測以灌注缺損體積的特異性最高。同時，ROC 曲線顯示，灌注缺損體積預測轉歸不良的曲線下面積（AUC）為0.866 （95% CI：0.803，0.928）；最佳截斷值為109.37 mL。見表4和圖1。

圖1 CT灌注成像參數對患者臨床轉歸預測價值的ROC曲線

表4 CT灌注成像參數對患者臨床轉歸的預測效能分析

3 討論

缺血半暗帶是造成前循環急性缺血性腦卒中患者出現嚴重后遺癥的關鍵原因，因此在患者發病6 h 內行靜脈溶栓治療，并重建缺血低灌注區血流十分重要[9-10]。由于CT 灌注成像可顯示顱內急性出血病變，且安全又準確，因此相關學者認為其參數可為患者病情評估提供更多有價值的信息[11-12]。然而目前靜脈溶栓的療效仍是臨床關注的焦點，有關治療轉歸和長期隨訪評估卻缺乏深入研究，是否可以通過影像學檢查指導臨床決策也仍需進一步研究證實。

本研究中，轉歸不良組灌注缺損體積和缺血核心體積均高于轉歸良好組，提示CT 灌注成像參數對判斷前循環急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后臨床轉歸情況有一定優勢。CT 灌注成像是在靜脈快速團注對比劑時，對感興趣區層面進行連續掃描，從而獲得感興趣區時間-密度曲線，并利用計算機軟件計算出各灌注參數值的一項CT 應用領域的前沿科技[13-14]。研究發現腦缺血時局部血流減少，通過灌注能夠了解缺血程度，量化分析單位組織內的血液動力學變化，從而對缺血組織進行評價，為臨床及時溶栓和評估溶栓效果提供影像學參考[15]。此外，CT 灌注成像的時間-密度曲線還能定量評估側支循環情況，從解剖結構方面評估前循環急性缺血性腦卒中患者病情程度[16]。因此，CT 灌注成像在急性腦缺血疾病的研究中得以廣泛運用。本研究結果顯示，灌注缺損體積是影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的獨立危險因素，提示灌注缺損梗死體積越大，患者臨床預后越差，這也進一步證實CT 灌注成像參數對前循環急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預后的預測有一定指導意義。同時，ROC 曲線分析顯示，灌注缺損體積預測患者臨床轉歸不良的特異性達90.00%，最佳截斷值為109.37 mL，與郭效寧等[17]研究結果相似，表明灌注缺損體積> 109.37 mL 預測前循環急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后轉歸不良的價值較高。

本研究Logistic 回歸分析還顯示溶栓前收縮壓、NIHSS 評分與患者臨床轉歸相關，維持血壓（特別是收縮壓）的穩定有助于改善急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸已是臨床共識，若溶栓后收縮壓仍高于正常水平將會造成動脈內皮損傷，導致血管壁不完整，增加其通透性，從而誘發出血轉化等并發癥[18-19]。患者神經功能缺損程度越高，溶栓后臨床轉歸不良概率越高[20-21]。而NIHSS 評分主要用于評估出血性腦血管疾病患者神經功能缺損，因此，有必要加強對前循環急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后血壓和NIHSS 評分的監測與調節，并據此制訂科學的診療方案，促進預后轉歸。而ROC 曲線顯示各指標聯合預測前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸不良的價值較高，提示在影像學基礎上聯合監測生命體征和相關量表評分變化可提高臨床預測前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸的準確性。

綜上所述，溶栓前收縮壓是影響前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸不良的獨立危險因素，NIHSS 評分、灌注缺損體積是前循環急性缺血性腦卒中患者臨床轉歸良好的保護因素，但缺血核心體積和缺血半暗帶體積與患者臨床轉歸無關。CT灌注成像參數灌注缺損體積評估前循環急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后轉歸不良的價值較高。此外，本研究不足之處在于樣本量較小，未來需要納入大量影像學結果和臨床資料進一步驗證上述結論。