肛管直腸周圍肌組織感染的MRI表現及術后隨訪

朱杏莉，郭茂林，張伯英，程秋波

聯勤保障部隊第989醫院1磁共振室，2放射科，河南 洛陽471031

國內外學者普遍認為肛周感染只發生于肛門內外括約肌間隙及其鄰近皮下疏松組織，不會累及肛周致密的肌組織［1-4］。肛周肌組織膿腫的相關文獻甚少，且均為數十例報道［5-6］，并未進行術后隨訪肛門功能。本研究通過收集39例肛門外括約肌和（或）恥骨直腸肌、肛提肌膿腫病例，術前均行MRI掃描，并隨訪術后患者肛門控便及排便功能，旨在引起臨床對肛周肌組織膿腫的認識和討論，初步分析其長期被臨床忽視的原因，并總結術后患者肛門功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月～2021年12月我院收治的肛周膿腫患者MRI圖像，共納入39例。納入標準：患者術前均完成MRI序列掃描，圖像清晰，能滿足診斷需要。排除標準：缺少相關影像學資料；伴發直腸肛管以及其他肛周結構腫瘤。其中男37例，女2例，年齡16～64歲，平均39歲，病程2 d～7年；主要臨床表現為肛區疼痛、肛門墜脹、排便困難，其中7例伴發熱。39例患者均按肛周間隙膿腫手術，14例行膿腫切開引流術，19例行切開引流及掛線術，6例行切開引流及二期掛線術。隨訪時間8月～9年6月。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

檢查前均未行腸道準備，未在肛管直腸內放置任何標記物。檢查采用GESignaHDx-t3.0T磁共振，體部相控陣線圈，先掃描矢狀位T2WI（抑脂），而后行斜軸位T1WI 及T2WI（包括抑脂和不抑脂序列）、斜冠狀位T1WI 及T2WI（抑脂序列）及斜軸位擴散加權成像（DWI），其中斜軸位垂直于肛管長軸方向，斜冠狀位平行于肛管長軸方向，無間隔掃描。相關參數（表1）。

1.3 圖像分析

由2名放射診斷專業副主任醫師共同閱片，分析膿腫位置、形態、肛周間隙脂肪信號、肛管有無內口。

1.4 隨訪

采用收集患者復診資料和電話隨訪相結合的方式進行隨訪，主要了解術后肛門功能狀況，包括控便能力和排便力量。

2 結果

2.1 肛管直腸周圍肌組織膿腫感染部位統計及術后隨訪情況

39例患者中18例為單一肌組織膿腫，21例并發兩組以上肌組織膿腫，共發生68組肌組織膿腫，其中存在肛門外括約肌深部膿腫28例，淺部膿腫26例，恥骨直腸肌膿腫9例，肛提肌膿腫4例，肛門外括約肌皮下部膿腫1例。肛周感染肌組織MRI均表現為不同程度腫脹、增粗，T1WI信號減低，T2WI信號升高，當形成膿腫時，中心膿液T1WI呈明顯低信號，T2WI呈明顯均勻高信號，彌散成像呈異常高信號，病灶周緣可見線狀膿腫壁，T1WI呈等信號，T2WI呈稍低信號，膿腫基本保持感染肌肉的解剖形態，其中19例（68%）外括約肌深部軸位呈“U”形表現（圖1），4組肛提肌軸位均呈“蝴蝶翅膀樣”表現（圖2）。肛周脂肪間隙清晰34例，脂肪間隙結構不清5例，術中觸及內口26例（表2）。

圖1 男性，16歲，雙側肛門外括約肌淺部和深部膿腫Fig.1 A 16-year-old male patient,bilateral deep and superficial abscess of external anal sphincter.

圖2 男性，43歲，雙側肛提肌膿腫Fig.2 A 43-year-old male patient,bilateral levator ani abscess.

2.2 隨訪

35例肛門外括約肌和或恥骨直腸肌膿腫患者術后肛門功能恢復良好，無控便及排便障礙；3例肛提肌膿腫患者出現不同程度控便不良及排便無力，其中1例發生在術后1年內，而后恢復正常，1例2年半后行乙狀結腸腹壁單腔造瘺術，1例隨訪2年3月，持續控便及排便欠佳，另1例肛提肌膿腫患者失聯（表2）。

表2 肛管直腸周圍肌組織膿腫感染部位統計及愈后情況Tab.2 Statistics of infection sites and healing of perianorectal muscle tissue abscess(n)

3 討論

肛周膿腫一般分為肛旁皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫［7］，其中未提及肛門外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌膿腫。MRI作為診斷肛管直腸周圍感染的金標準，相對于常規體檢、超聲和CT，不僅能準確判斷病變的位置、形態、內口及其鄰近組織結構的情況［8-12］，還可能為臨床帶來新發現。本研究回顧性分析我院近10年肛周膿腫患者的術前MRI圖像，發現其中39例為肛周肌組織膿腫，并且35例（90%）肛周間隙結構清晰，脂肪信號正常，進一步證實感染灶不位于疏松的脂肪間隙。術中26例可觸及肛竇附近內口，推測肛周肌組織感染的來源大部分符合肛腺感染學說［5,13-14］，13例未觸及內口，患者感染可能源于皮膚、血液或外傷等［15］，細菌為何感染相對致密的肌組織而避開疏松脂肪組織間隙，有待今后收集大宗病例并結合病理及細菌學研究進一步明確。有研究報道15例繼發性肛提肌膿腫，分析了可能的三種感染途徑：括約肌間隙內膿腫向上蔓延至肛提肌內；坐骨直腸窩膿腫向上蔓延；結腸惡性占位形成癌性瘺管累及肛提肌，也證實了肛周肌組織并非堅不可摧，可以被鄰近膿腫及腫瘤侵及［6］。本研究肛周肌組織膿腫以外括約肌深部和淺部發病居多，分別占41%（28/68）和38%（26/68），恥骨直腸肌次之（13%，9/68），肛提肌感染較少（6%，4/68），皮下部僅1例，被感染肌組織表現為不同程度增粗，膿腫保持原肌肉大體形態，外括約肌深部為一環繞于內括約肌和直腸縱肌的外面一開環形肌束，斜軸位像呈“U”形表現，大多數深部膿腫呈典型增粗的“U”改變，信號符合膿腫MRI表現［16-18］：T1WI膿液呈等、低信號，T2WI呈明顯高信號，彌散受限，邊緣為線狀低信號膿腫壁；淺部膿腫亦表現為增粗的橢圓形肌束，圍繞肛管。恥骨直腸肌膿腫表現為遠端附著于恥骨聯合后緣的“U”形結構，且兩側肌束較外括約肌深部延長，故與外括約肌深部的鑒別主要在于解剖結構；另外，斜冠狀位能夠更清晰顯示兩組肌組織邊界，對于鑒別二者具有重要意義。肛提肌是一對四邊形薄扁肌，左右聯合成漏斗狀，當直腸兩側的肌組織發生膿腫時兩側薄扁肌腫脹增厚，T2WI呈高信號，表現為特征性“蝴蝶翅膀樣”改變，本組4例雙側肛提肌膿腫均呈該典型表現。由此可見，肛周不同肌組織膿腫形態具有一定的特征性表現，診斷的主要依據為解剖關系，結合其特征性表現有助于準確判斷病灶位置。

MRI應用于肛周感染的診斷至少已20年［19］，肛周肌組織膿腫一直未引起人們廣泛關注［6］，可能主要與其發病率較低及大多數患者術后愈后較好有關。本研究未感染肛提肌的35例患者術后肛門功能恢復均良好，4例感染肛提肌的患者中1例遠期療效較好，2例存在不同程度控便不良和排便不力，1例失聯，即近10年的患者中僅2～3例愈后欠佳或不良，這種情況往往不會引起臨床醫生的注意。本組研究提示：肛門外括約肌和（或）恥骨直腸肌膿腫術后患者肛門功能大多不會受到影響，肛提肌膿腫術后患者可能愈后不良，即采用肛周間隙膿腫的手術方式，肛提肌膿腫有可能造成患者術后在不同病程出現不同程度肛門功能下降，故臨床醫生有必要提高對肛提肌感染和膿腫的認識，改良手術方式以減輕對肛門功能的損傷，與既往研究［6］的觀點一致。

綜上所述，肛管直腸周圍肌肉組織也會被感染并形成膿腫，根據解剖位置和特征性MRI表現形態易于診斷；肛門外括約肌及恥骨直腸肌膿腫患者術后愈后較好，而肛提肌膿腫患者術后可能愈后不良，故術前對肛提肌是否感染的判斷非常重要，便于指導手術方式，保護肛門功能，提高患者生活質量。