運用通補法治療自身免疫性胰腺炎經驗

丁璐 楊晉翔 陳周燕 張春花 趙亞亭 周鈺苑

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是由免疫介導、以胰腺彌漫或局灶性腫大和胰管不規則狹窄為特征的一種特殊類型的慢性胰腺炎[1]。目前，AIP的病因及發病機制尚不明確，證據提示可能與機體免疫、遺傳、感染有關[2]。AIP患者缺乏特異性臨床表現，我國患者常見的臨床表現依次為梗阻性黃疸、腹部不適、體重減輕和血糖升高等，AIP還會累及胰外器官如膽管、腎臟、主動脈、縱隔、唾液腺、腸系膜、腹膜后淋巴結等[3]。中醫無自身免疫性胰腺炎病名，根據其癥狀特征，屬于中醫學“黃疸” “腹痛” “腹脹” “虛勞”等范疇，現稱“胰脹”。目前西醫將口服糖皮質激素作為治療AIP的首選方案[4]，但臨床復發率高[5-6]，中醫藥在治療本病方面顯示出獨特優勢。

筆者團隊認為AIP以脾胃虛弱為本，濕痰瘀為標。運用“通補法”治療自身免疫性胰腺炎，臨床療效滿意，所謂通補法，通可去滯，補可去弱，通，則氣血通暢、臟腑協調，補，則氣血充盈，正氣旺盛。《金匱要略》有言：“若五臟元真通暢，人即安和。”在治療AIP時通補兼施，虛中夾實時，補必兼通；邪實標急時，先通后補。尤其強調補亦有節，不以礙邪，通亦有度，不以傷正。

1 通補法的學術源流和應用概況

此外，諸多學者運用通補法治療原發性骨質疏松、虛痛癥、膽道術后高膽紅素血癥、腦外傷后綜合征等疾病。總之，通補法的核心手段在于：通補兼用，根據病情變化調整通藥與補藥的比例，注意用藥層次。

2 中醫治療AIP的兩個抓手

2.1 補脾調胃通腑是基礎

在中醫古籍中雖沒有胰腺之名，但是《難經》稱其為“散膏”，張錫純認為“散膏”即胰也。戎志斌等[15]認為胰腺歸屬于中醫學脾的范疇，AIP引起胰腺結構改變，則脾的功能失調，《脾胃論·脾胃勝誤論》指出：“形體勞役則脾病……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”，并且脾與胃互為表里，脾主運化、升清、統血，胃主化谷，降濁，脾屬臟，胃屬腑，相互表里，一濕、一燥、一運、一消、一升、一降，共同完成飲食物的消化、運送、吸收和輸布等“后天之本”的功能。因此脾胃虛弱為AIP的核心病機，脾主肌肉四肢，脾胃虛弱則不能運化水谷精微，化源不足則日漸消瘦，況且AIP患者的飲食往往限制蛋白質與脂肪，營養攝入不足更加重了消瘦。脾胃虛弱與免疫功能低下十分相似，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪” “內傷脾胃，百病由生”。有研究已經揭示脾胃虛弱證存在明顯的免疫異常[16]，而疾病的發生發展與機體的抵抗力密切相關，即“正氣存內，邪不可干”。因此糾正患者脾胃虛弱的狀態在自身免疫性胰腺炎的治療中尤為重要。AIP病人多脾虛腑實，常常癥見脾氣虛升清無力則胃氣不降而壅滯，見脘痞腹脹，食入更甚，日輕夜重；或者脾氣不升，胃失通降，往往使腸腑傳導遲緩或腑氣不通，見少氣乏力、口淡食少、大便不通或秘結等癥，根據“六腑以通為用”，采用補脾通腑的治療大法。

2.2 化濕通絡祛痰是關鍵

脾為太陰濕土，病多以濕邪為患，《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈，是脾所生病者，溏瘕泄，水閉，黃疸。”《金匱要略·黃疸病脈證并治》稱：“黃家所得，從濕得之。”《丹溪心法》說：“黃疸乃脾胃經有熱所致。”《景岳全書·黃疸》認為黃疸：“多從脾濕不流。”因此AIP患者所患黃疸有濕熱困脾的因素。另外濕熱熏蒸脾胃，累及肝膽，致肝失疏泄，膽汁不循常道，隨血泛溢，亦會浸淫肌膚而發黃。《靈樞·本臟》云：“脾脆者，則善病消癉易傷”，可見脾病者易患消渴。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明脾乃水谷精微的輸布樞紐，脾氣虛弱或痰濕困脾則脾運化水谷津液功能失常，津不四布。若津不上乘則口渴多飲，若水停下焦則小便不利。正如《靈樞·藏氣法時篇》云：“脾之運化輸布功能失職，精液不能通達周身，因而變生消渴證。”因此，AIP患者血糖升高也與脾有關。脾虛氣機升降失常，氣機不通壅滯中焦形成氣滯，則腹部脹痛時輕時重，氣滯則血亦滯，血滯成瘀，不通則痛，發為腹痛。另外自身免疫性胰腺炎病程纏綿，王清任在《醫林改錯》中指出：“久病入絡為血瘀。”脾為生痰之源，脾胃虛弱則運化無權，升降功能失常，水濕內停，痰即隨之產生。《醫宗必讀·痰飲》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰。”痰瘀交阻，結為癥積，則胰腺出現炎性腫脹和胰管狹窄等結構改變。因此，綜合AIP的癥狀，糾其病因，化濕通絡祛痰為治療的關鍵。

3 通補法治療AIP的要點

自身免疫性胰腺炎病人病程長，經激素治療，即使血清IgG4水平恢復正常，但是胰腺損傷不可逆轉，病人更多見虛象，但由于正氣虛，虛氣留滯或因虛臟腑功能活動遲緩或障礙，常使體內的代謝產物停留而形成新的致病因素如氣、濕、痰、瘀等，導致既虛亦實、虛中夾實的病理狀態，因此，本團隊認為治療AIP患者，應通補并用，補必兼通，先通后補，以下為其辨治思路。

3.1 虛中夾實，補必兼通

AIP患者以虛為主而夾有實邪時，用藥多用清補、疏補之品，而非純補、壅補、膩補。李厚根[17]用升陽益胃湯加減治療慢性胰腺炎療效滿意，在補益脾胃的基礎上升清降濁，調暢氣機。王曉衛等[18]認為治療本病應分清虛實，用香砂六君子湯健脾益氣。王麗林[19]用健脾化濕法即加味參苓白術散治療慢性胰腺炎療效顯著。趙壯等[20]認為治療慢性胰腺炎以行氣和胃為本，清熱解毒為標，佐以化濕。魏品康[21]認為在慢性胰腺炎的病程中，各階段都會有氣滯、腑氣不通的表現，因此在治療中不可忘記理氣、通腑。可見AIP患者素體虛弱，在關注虛證的同時，不可忽視其實，以致只重其本，不顧其標。例如，患者有脾虛癥狀時，若氣滯食積明顯，一味補氣健脾，就會滯氣生滿，影響消導，反致滯痛、脹滿等癥加重；若脾虛兼見濕熱，誤用補法，或甘膩滋濕戀熱，邪不易撤，或益火生氣，助長其熱，所謂“氣有余便是火”。因此，必須著眼于“補必兼通”在AIP治療中的作用。

如治療AIP患者脾胃虛弱，中氣下陷時，癥見腹脹作墜，時而腹痛，食欲不振，納谷不化，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，消瘦，伴有內臟下垂，舌淡胖或有齒痕，苔薄白或厚膩，脈緩或虛弱等，用自擬加味補中益氣湯，方中黨參、黃芪、白術、甘草益氣升陽，配升麻、柴胡以助升提，當歸補血，配陳皮、枳殼、香櫞、佛手、大腹皮等助其通降，使補中有通，升中有降，脾陽升清，胃氣降濁，虛實更替，壅塞自除。治療脾胃虛寒之腹痛，癥見上腹隱痛，喜溫喜按，形寒肢冷，手足不溫，氣短懶言，納差，面色晦暗少華，大便溏薄，舌質淡有齒痕，苔薄白，脈沉細弱，使用小建中湯中加高良姜、川楝子、延胡索、陳皮等通降理氣之品，使其溫陽不助火，補氣不滯中。

3.2 邪實標急，先通后補

AIP患者多濕、痰、瘀為患，濕與痰可寒化或熱化，脾胃虛弱升降失常則氣滯，“久病入絡”“久病多瘀”，痰瘀互結則病程纏綿難愈。葉天士《臨證指南醫案》提出：“治脾之藥，腑宜通，即是補”和“腑病以通為補”。王丹等[22]治療慢性胰腺炎以消痰和中方為基礎方加減，該方由制半夏、制南星、陳皮、茯苓、雞內金、炙甘草等藥物組成，早期以消痰祛濁為治則，中期以消痰解瘀為治則，晚期以消痰軟堅為治則。楊華[23]運用董建華加味香蘇飲治療慢性胰腺炎，理氣和胃，通降消脹，治療腹痛和吸收障礙收到滿意療效。張耀夫等[24]運用和血逐邪法治療慢性胰腺炎，即是注重運用通法，理脾疏肝，調達氣血，和絡止痛，氣、水、血同治。在運用通補法祛邪時應注意用藥層次。在邪實明顯時，多著重祛邪，主張先治其標，使胃復通降，脾復健運，從而食進胃強，水谷得以充養，則不補自補，脾胃自能恢復正常功能。例如，謝晶日教授治療慢性胰腺炎用通調代補益，以通、調為兩大法則，臨床療效滿意[25]。另外補劑不宜過早使用，防止去邪不盡，窒塞脾胃升降氣機。把握好先通后補的要義，非病初先通，病末議補，而是后補不能拘泥于疾病的時日，因為AIP病人久病虛中夾實，病情復雜，須掌握病程，把握好虛與實的尺度。

在邪盛之時，通即是補，運脾即補。通之之法，尤重調暢氣機，若脾虛兼氣滯，可以先用香附、蘇梗、陳皮、香櫞、佛手、枳殼、大腹皮等理氣通降之品，虛證明顯者采用黨參、甘草補氣；若脾虛夾濕之證，可先用藿香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化濕，脾虛明顯者加山藥、扁豆、薏苡仁等健脾運中；若見脾虛夾食之證，先用雞內金、枳殼、陳皮、萊菔子、谷麥芽、焦神曲等消食化滯，脾虛明顯者加太子參、白術等健脾和中。若脾虛夾痰，先用清半夏、旋覆花、白前、貓爪草、浙貝母、瓜蔞、桔梗等，脾虛明顯者加白術、甘草補脾益氣；若見脾虛夾瘀，先用川楝子、延胡索、炒五靈脂、乳香、沒藥等，脾虛明顯者加太子參、黃芪健脾益氣。

4 驗案舉隅

患者，女，55歲，2020年11月30日主因“乏力，消瘦10余斤，大便難”就診。患者4年前出現“黃疸，皮膚瘙癢，食欲下降1月伴上腹不適，口干”等癥狀，于某三甲醫院確診為AIP，梗阻性黃疸，2型糖尿病，血清免疫球蛋白G4: 1450 mg/L。患者1個月前出現困倦乏力，下午晚上為甚，重至頭無力抬起，無法站立行走，此次坐輪椅由老伴推至診室，刻下癥見：乏力，消瘦10余斤，大便困難，需用開塞露及手摳輔助通便，腹脹，脅肋隱痛，手腳發涼，無反酸、燒心、呃逆，汗出，納差，眠差，小便正常，舌暗紅苔黃膩，脈沉滑弱。中醫診斷：胰脹；辨證：脾虛肝郁，痰熱腑實；治法：健脾調肝，清熱祛濕，化痰通腑；處方：瓜蔞15 g、枳實10 g、厚樸10 g、大腹皮10 g、萊菔子10 g、生白術10 g、蘆根15 g、烏藥10 g、當歸10 g、牛膝15 g、桂枝10 g、白芍15 g、香櫞10 g、佛手10 g、仙鶴草15 g、枸骨葉10 g、龍膽10 g、廣金錢草20 g、秦皮10 g、茯苓20 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年12月7日二診：患者乏力減輕，汗出減少，腹脹減輕，大便困難稍有緩解，唇紫，舌黯紅苔黃膩，脈沉滑弱。證治同前，基于原方加減：加桃仁9 g、苦杏仁10 g、郁金10 g、虎杖10 g、決明子10 g，減桂枝、白芍、香櫞、佛手、枸骨葉，14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年12月21日三診：患者大便困難明顯改善，脅肋隱痛不適，乏力明顯減輕，可獨自步行至診室，舌黯紅，苔黃膩減輕，舌下絡脈瘀紫，脈沉滑弱，證治同前基于上方加姜黃10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、黃芪15 g、煅瓦楞子30 g，減蘆根、烏藥、牛膝、秦皮、郁金，14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。患者連續復診，癥狀持續好轉，于半年內體重增加4 kg，血清免疫球蛋白G4水平一直在正常范圍內，AIP未再復發。

按 該病人病情遷延日久，病人脾胃虛弱，不能運化水谷精微則乏力、消瘦，不能滋養于心，則失眠，大腸傳導無力則大便困難，脾虛氣滯，痰熱內蘊則腹部脹痛，土壅木郁，肝膽濕熱則脅肋部隱痛，中下焦不通，不能溫養四肢則手腳發涼。課題組認為，初見病人不可因病人大虛之狀即予大量補劑，《醫宗必讀》有言：“至虛有盛候，反瀉含冤；大實有羸狀，誤補益疾。辨之不可不精，治之不可不審。”在治療過程中，應注意把握病情階段，用藥精準，在初期應先通后補，先通腑實，用瓜蔞、生白術、當歸通便，枳實、厚樸、萊菔子理氣通降，化痰除脹，香櫞、佛手疏肝行氣，蘆根、龍膽、廣金錢草、秦皮、茯苓清熱利濕，桂枝、白芍止汗，輔加仙鶴草、枸骨葉。此時應注意大便不通以芒硝、大黃下至，人盡皆知，然而筆者團隊在臨床鮮少用此二味藥，原因在于在疑難危重癥中，老年人氣血漸衰，不任攻伐，另外芒硝、大黃二藥病人服后會有不適，而胃病病人要以病人服藥后舒適為要，用藥平和，盡量不用附子、大黃等品。病人二診時大便略有緩解，可以加大通下藥的藥味，桃仁、杏仁、虎杖、決明子皆有通便的作用，另外桃仁還可活血化瘀，決明子有清肝火的作用，虎杖、郁金還有清濕熱、活血化瘀止痛的作用，繼續通降腑實。三診時患者便秘明顯好轉，脅肋部疼痛，舌下血瘀明顯，久病則入絡成瘀，筆者團隊常用左金丸中川楝子、延胡索為藥對，用于活血化瘀止痛，姜黃、瓦楞子也有活血作用，加黃芪補氣，氣行則血行。而至疾病后期，在以虛為主時，則應補必兼通，在治療時抓主要矛盾，抓主癥，時刻關注病情變化，為用藥之金標準，也為通補法之核心要義。