TACE聯合RFA治療復發性肝癌病人癥狀困擾及其相關因素調查

柳書悅，王 葉，黃艷霞，許丹婷，陳梅先，何鳳英

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全球癌癥發病率居第6位，其病死率在所有癌癥中位居第4位[1]，而我國是肝癌的高發地區[2]。復發性肝癌通常是指原發性肝癌行根治性手術切除后再次出現肝癌病灶[3]。文獻報告肝癌切除術后病人5年內復發率>70%[4]。經肝動脈插管化療栓塞術(TACE)聯合射頻消融術(RFA)是復發性肝癌非手術治療的重要方法之一[5]，但其在改善疾病預后的同時也給病人帶來了癥狀困擾。癥狀困擾是指病人由于疾病本身的癥狀和(或)因治療引起的癥狀而經歷的身心上的痛苦或折磨[6]。嚴重的癥狀困擾會影響病人對治療的信心，增加醫療負擔，降低生活質量[7]。且由于目前國內對于復發性肝癌病人的關注較少，因此本文旨在通過調查復發性肝癌病人TACE聯合RFA治療后的癥狀困擾現狀并探討其影響因素來提高醫護人員對于該人群的關注，為制定針對性的干預方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，調查2015年10月—2020年4月廣州市某三級甲等專科醫院接受TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人。納入標準：根據病人既往肝癌治療經過結合最新影像學報告及實驗室檢查結果確診為復發性肝癌；年齡≥18歲；有小學或以上文化程度；知曉自己的癌癥復發診斷；同意參與本研究。排除標準：有精神病史；腫瘤遠處轉移者；有肝癌以外的其他惡性腫瘤病史；有嚴重全身感染、嚴重貧血和惡病質等嚴重并發癥；有溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計的一般資料調查表內容包括病人的性別、年齡、文化程度、職業狀態、腫瘤復發時間、腫瘤家族史、肝功能分級等。

1.2.1.2 羅德適應癥狀困擾量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL量表為北部醫療服務中心(Northern Centre of Healthcare Research，NCH)所研制，該量表為單維測評量表，共39個條目，包含生理困擾、心理困擾、日常活動水平以及總體狀態4個維度，其中癥狀困擾維度及日常活動水平維度中，以Likert 4級計分，分值越高表明癥狀越嚴重或活動水平越低；總體狀態以Likert 7級計分，得分越高代表生活質量越低。RSCL總分越高代表癥狀困擾程度越嚴重[8]。該量表被證實在腫瘤病人中有較好的信效度[9]。本研究采用的是趙江[10]翻譯的中文版本，其Cronbach′s α系數為0.76～0.89，可以作為消化系統惡性腫瘤病人癥狀體驗的測評工具。

1.2.2 調查方法 本研究獲得了醫院倫理委員會的批準，調查對象均對本研究知情同意。采用問卷調查法。采用統一指導語解釋問卷填寫方法和注意事項，要求調查對象獨立完成量表的填寫。一般情況調查表中的部分項目由調查者根據病案記錄和咨詢對象后自行填寫。所有量表當場回收，立即檢查完成情況，及時補漏和糾正錯誤，保證資料的質量。共發放問卷190份，回收185份，有效回收率為97.4%。

2 結果

2.1 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人各癥狀發生情況 復發性肝癌病人經TACE聯合RFA治療后RSCL總分為47～99(73.84±11.93)分，其中生理癥狀困擾得分為26～60(40.59±8.38)分、心理癥狀困擾得分為10～21(15.62±2.63)分；日常活動水平得分為8～21(13.54±3.24)分；總體狀態得分為3～6(4.10±0.73)分。

2.2 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人生理及心理癥狀情況(見表1) TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人最常見癥狀為擔心，發生率高達100.0%，其次為疲乏，發生率為98.4%，情緒低落和對將來絕望的發生率均為97.8%，食欲缺乏發生率為96.2%，95.7%的病人有乏力感。同時睡眠障礙在病人中也很常見。擔心、疲乏、情緒低落、乏力、食欲缺乏是強度顯著的5個癥狀。

表1 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人癥狀發生情況(n=185)

2.3 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人活動水平及總體狀況(見表2) 本組病人基本生活能夠自理，但在重度家務勞動、長時步行及工作方面自理能力受限，總體狀態一般。

2.4 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人癥狀困擾的單因素分析 結果顯示，年齡、居住地、文化程度、支付方式、病前職業、病后職業、腫瘤復發時間、腫瘤家族史對經TACE聯合RFA治療后的復發性肝癌病人癥狀困擾總分有影響(P<0.05)。見表3。

表2 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人活動水平及生活質量狀況(n=185)

表3 不同特征對經TACE聯合RFA治療后的復發性肝癌病人癥狀困擾的影響 單位：分

2.5 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人癥狀困擾的多因素分析 以癥狀困擾總分為因變量，將單因素分析中具有統計學差異的變量(年齡、居住地、文化程度、支付方式、病前職業、病后職業、腫瘤復發時間、腫瘤家族史)設為自變量，做多重線性回歸分析，納入方程標準為0.05，剔除標準為0.10，自變量賦值見表4。

表4 自變量賦值情況

進入回歸方程的變量依次為支付方式、患病后職業、腫瘤復發時間、腫瘤家族史，具體結果見表5，可解釋TACE聯合RFA治療術后病人癥狀困擾48.2%的變異(F=27.274，P=0.000)。

表5 TACE聯合RFA治療的復發性肝癌病人癥狀困擾的多重線性回歸分析(n=185)

3 討論

3.1 復發性肝癌病人經TACE聯合RFA治療后癥狀困擾狀況分析 肝癌復發的沖擊及TACE聯合RFA治療后的反應給病人帶來了痛苦和不舒適體驗，并產生了不同程度的癥狀困擾。TACE栓塞腫瘤供血血管及RFA針對腫瘤部位的中高射頻波在使腫瘤缺血壞死同時易引發機體應激性反應，給病人帶來不適癥狀[11]。本研究結果顯示復發性肝癌病人聯合治療后發生率在90%以上的癥狀有擔心、疲乏、情緒低落、對將來絕望、食欲缺乏、乏力感、睡眠障礙。本組病人癥狀嚴重程度平均水平為輕度，癥狀嚴重程度在中度及以上(>50%)的癥狀為擔心和疲乏，與既往研究結果基本一致[12-13]。且本組病人心理癥狀困擾程度遠大于生理癥狀困擾，可能與其肝癌復發診斷有關，在經歷肝癌切除治療后，病人最恐懼的就是癌癥的復發或轉移，因此面對復發診斷時往往產生對生命及未來深深的擔憂[14-15]。所以，對于復發性肝癌病人臨床護理工作者不僅要關注病人所出現的生理上不適，更要關注其心理狀況。

3.2 復發性肝癌病人經TACE聯合RFA治療后癥狀困擾影響因素分析

3.2.1 支付方式對病人癥狀的影響 本研究顯示，病人住院費用支付方式是癥狀嚴重程度的重要影響因素，與既往研究[16-18]一致。農村合作醫療病人較其他支付方式病人經歷更嚴重的癥狀。支付方式直接反映了病人對于癌癥治療的負擔狀況。白濤等[18]研究指出經濟負擔與病人癥狀負擔密切相關。農村合作醫療保險病人來自農村，合作醫療報銷比例偏低，病人家庭經濟負擔較重，肝癌的復發讓整個家庭難以應對，從而加重病人的心理負擔，誘發更嚴重的癥狀困擾。提示我們應重點關注農保病人，了解其內心的擔憂并及時疏導，使其樂觀面對癌癥的復發診斷，增強其對于聯合治療的信心。

3.2.2 患病后職業狀態對病人癥狀的影響 本研究結果發現，患病后職業狀態可解釋病人癥狀嚴重程度8.8%的變異，這與不適癥狀中介護理理論[19]中職業狀況影響病人癥狀程度的理念相符。且患病后在職病人癥狀困擾程度較非在職者低。一方面可能是在職病人所從事工作較輕松，病人能夠繼續完成無負擔。另一方面肝癌復發后繼續工作可以獲得一定的收入，能適當減輕病人經濟負擔。而且對于患病后仍在職病人來講，工作也許能分散其對于癌癥的關注和擔憂，身心更舒暢。也可能是工作伙伴的關心給病人以積極正面的支持，使其樂觀坦誠應對疾病變化，對于后續治療也更有信心。

3.2.3 腫瘤復發時間對病人癥狀的影響 由于癌癥復發的特殊性，臨床已不再使用腫瘤分期來評價復發腫瘤的嚴重情況。Tian等[20]研究發現復發時間是影響復發性肝癌病人總生存期的主要因素。張耀軍等[11]認為：1年內的復發性肝癌病人很可能還隱藏其他影像學檢查無法探及的微小轉移灶，預后通常較差；而復發時間大于1年的肝癌由于是長期肝病背景引起的新生腫瘤，預后通常較理想。本研究發現腫瘤復發時間在病人癥狀嚴重程度的單因素和多因素分析中均有統計學意義，是病人癥狀水平的主要影響因素。肝癌復發時間1年內的病人經TACE聯合RFA治療后經歷更嚴重的癥狀水平。可能由于肝癌在根治性切除治療后在短時間內復發給病人帶來巨大心理落差，希望受挫，加重病人癥狀。且對前期手術切除治療期間癥狀仍有清晰記憶，因此對復發后治療的相關癥狀更敏感。部分病人經歷較大肝臟部分切除術后，可能肝功能還處于恢復階段，因此對治療引起的創傷更不易耐受，引起嚴重的癥狀。

3.2.4 腫瘤家族史對病人癥狀的影響 病人腫瘤家族史與癥狀嚴重程度有關，有腫瘤家族史病人癥狀嚴重水平遠高于無腫瘤家族史病人(P<0.01)。家族成員的患癌、抗癌經歷作為一種心理應激，不可避免地會引發病人的情感壓力，對于癌癥復發反復的思考或想象對病人來說是一種嚴重的心理癥狀困擾。特別是家族中有兩位或兩位以上成員患癌的病人，其癥狀嚴重程度更高，這一研究結果與以往的研究[21-22]結果相似。在某種程度上，腫瘤家族史作為一種侵入性思維刺激帶給病人的影響可能比治療后出現的生理癥狀更嚴重[23]。有學者指出個體如何回憶失去的經歷并將其融入自己的患病經歷，可能與癌癥創傷后心理應激障礙癥狀有關[21]。因此，醫護人員應加強病人的治療信心，盡量減弱因家族成員癌癥治療失敗的結局帶給病人的心理沖擊，降低其癥狀嚴重水平。

4 小結

目前有關復發性肝癌病人TACE聯合RFA治療后癥狀困擾的研究較少。本研究發現復發性肝癌病人經TACE聯合RFA治療后均存在不同程度的癥狀困擾，且癥狀嚴重程度受多種因素影響。因此，臨床醫務工作者對病人治療后癥狀應科學評估，積極干預，降低病人的癥狀嚴重水平，進而提高病人的生存質量。