米索前列醇聯合雙氯芬酸鈉在陰道超聲引導下絕經后節育環嵌頓取環術中的應用

劉薇薇，肖于英

(于都縣婦幼保健院a.計劃生育科； b.婦女保健科，江西 于都 342300)

宮內放置節育器是我國育齡婦女目前應用最多且高效長效的可逆避孕方式。宮內節育器(IUD)嵌頓是指宮內IUD部分或全部嵌入子宮肌層。絕經后婦女宮內放置IUD時間往往長達十余年甚至數十年未能及時取出，隨著雌激素水平下降，生殖器官萎縮，常常發生IUD嵌頓，從而導致取環手術難度增加，時間延長，疼痛加重。傳統取環術存在盲目性和不確定性，取環時間相對較長，易造成感染、出血，甚至子宮穿孔、盆腔炎等問題，而宮腔鏡下取環雖然有明顯優勢，但是費用相對較高，對于文化層次較低的基層中老年女性來說，較難接受。本研究通過對照分析米索前列醇聯合雙氯芬酸鈉在陰道超聲指引下和直接用米索前列醇后絕經后節育環嵌頓取環術的取環情況，探討米索前列醇聯合雙氯芬酸鈉在陰道超聲指引下絕經后節育環嵌頓取環術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月至2021年12月在于都縣婦幼保健院就診的絕經后IUD嵌頓患者52例，患者年齡48～68歲，置器年限10～35年，絕經時間2～18年。超聲均提示IUD嵌頓，環無外移，其中金屬環46例，T型環3例，母體樂3例。

按隨機數字表法分為觀察組27例和對照組25例。觀察組IUD為金屬環24例，T型環2例，母體樂1例；置器年限為(21.8±5.9)年、絕經時間為(4.1±3.4)年、年齡(53.6±4.7)歲、孕產史G4P3。對照組IUD為金屬環22例，T型環1例，母體樂2例；置器時間為(24.8±4.0)年、絕經時間為(5.1±2.5)年、年齡(56.2±3.8)歲、孕產史G4P3。2組患者IUD種類、置器時間、絕經時間、年齡、孕產史比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

術前常規體格檢查，簽署知情同意書。觀察組在術前4 h口服米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg，術前0.5 h肛門塞入雙氯芬酸鈉栓(湖北人福成田藥業有限公司,50 mg·粒-1)1粒，常規消毒鋪巾后，陰道置入陰道探頭(超導可視人流儀陰道探頭)，了解宮腔及IUD情況，探頭上方撐開窺陰器暴露子宮頸，調節探頭與窺陰器適宜位置，讓超聲顯示屏清晰顯示整個子宮后，宮頸鉗鉗夾上唇或陰道壁，探針在超聲引導下緩慢進入宮腔，探查是否有金屬感，若金屬感不明顯，可用擴宮棒適當擴張宮頸后用小刮匙輕刮宮腔內膜，再用探針進入宮腔探查是否有金屬感，并感覺金屬感位置，觀察超聲屏幕最強回聲位置后，再用取環鉗順著子宮壁進入宮腔相應位置，順著金屬感鉗夾住IUD，輕輕向外牽拉取出。若牽拉遇阻則表示IUD嵌頓，可適度增加力量左右搖擺取出。在牽拉IUD至宮頸口外時，停止牽拉，觀察IUD接口位置，未見接口則用剪刀剪斷，止血鉗固定一端金屬絲，另一端取環鉗輕輕往一側牽拉，即將全部拉出時，松止血鉗，將IUD完整取出。剪斷后的IUD在取出過程中存在接口斷裂，則可用取環鉗牽拉一側，止血鉗牽拉另一側，將IUD分成兩部分取出。T型環和母體樂有尾絲者，可順著尾絲夾取IUD豎臂輕拉搖擺取出，若取環過程發生斷裂，需根據超聲引導提示宮腔內異常回聲及與探針檢查相結合情況下再用取環鉗精準夾取，異物感不明顯的考慮嵌頓部分，可用小刮匙輕刮暴露IUD殘留部分后再夾取。取出IUD后，必須檢查其完整性，計算陰道出血量，退出窺陰器后經陰道超聲探查盆腔情況，了解IUD是否殘存、子宮壁有無穿孔、盆腔積液變化等。

對照組僅在術前4 h口服米索前列醇0.6 mg后即行常規取環術。常規消毒鋪巾后，陰道撐開窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上下唇或者陰道壁，探針進入宮腔探查IUD情況后，用取環鉗或者取環鉤進入宮腔取環。

1.3 觀察指標及評價標準

比較2組手術過程中疼痛程度、陰道出血量、取環時間及IUD成功取出情況。

疼痛程度：略感下腹墜脹表示輕度；疼痛明顯，但能忍受表示中度；疼痛難忍，有呻吟表示重度。陰道出血量：IUD取出后用5 mL注射器吸取陰道后穹窿血液并測量。取環時間：從消毒鋪巾后開始計時至術后窺陰器及陰道探頭離開時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 IUD取出情況

觀察組1例因IUD完全嵌頓肌層且多發性子宮肌瘤導致宮腔形態變形而取環失敗；對照組6例失敗，均因手術時間長，疼痛難忍無法耐受而終止手術。觀察組成功取出率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組IUD取出情況

2.2 疼痛程度

觀察組重度疼痛1例(患者IUD完全嵌頓，疼痛耐受能力差，最終取環失敗)，中度疼痛9例，輕度疼痛17例；對照組重度疼痛10例，中度疼痛14例，輕度疼痛1例。2組疼痛程度比較差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組疼痛程度比較

2.3 手術時間及出血量

觀察組手術時間較對照組明顯縮短，出血量較對照組明顯減少。2組手術時間及出血量比較差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組手術時間及出血量比較

3 討論

基層絕經后婦女人群普遍文化水平低，基本處于留守狀態，不能在圍絕經期及時取出IUD，而絕經后婦女卵巢功能衰退，體內雌激素水平降低，宮頸組織萎縮，變硬、變平[1]，宮頸管變狹窄甚至粘連，容易發生IUD嵌頓，造成取環難度增加[2]。傳統針對IUD嵌頓往往采取宮腔鏡下直視取環，會增加患者費用及手術風險，即使IUD部分嵌頓，采用口服米索前列醇后傳統取環仍存在盲目性，取環時間長，疼痛感及出血量增加，患者無法耐受，這是導致傳統取環失敗率上升的主要原因。

米索前列醇是由人工合成的前列腺素El(PGEl)衍生而來，具有軟化宮頸、擴張宮頸口的作用；雙氯芬酸鈉栓屬于非甾體類抗炎藥，能起到緩解疼痛的作用[3]；陰道超聲可有效引導手術操作，縮短手術時間，術中術后及時發現盆腔及宮內異常情況，避免反復試探，減少患者痛苦，減少出血量，從而提高取器成功率。一旦取環過程發生IUD斷裂，殘留IUD嵌入肌層的深度和位置以及方向可以通過超聲引導有效顯示出來[4-5]，對比于宮腔鏡下取環，節約了費用，方便簡單，故而患者接受程度高。

本研究觀察組在疼痛程度、出血量、手術時間和取環成功率等方面均優于對照組，特別是手術時間較對照組明顯縮短，在短時間內完成手術的情況下，疼痛感減輕明顯，出血量也隨之減少。陰道超聲引導下取環對比傳統取環術，可在取出IUD后及時發現盆腔內異常情況，可及時處理，避免醫患糾紛。陰道超聲引導下取環在絕經后節育環嵌頓取環術中使用方便、安全、經濟、實用，而對于陰道超聲引導取環失敗者，可再采用宮腔鏡直視下取環。