肥胖與非肥胖患者在全身麻醉腹腔鏡膽囊切除術中視神經鞘直徑的變化

談應華，沙 軼

(解放軍廬山康復療養中心麻醉科，江西 九江 332000)

膽囊結石是臨床常見的疾病，發病原因尚不十分清楚，目前研究多認為與機體代謝異常與生活作息有關。腹腔鏡下手術是目前治療膽囊結石一種常見有效的方法，具有創傷小、恢復快、術后美觀等特點[1]。但術中需使用到二氧化碳氣腹，將會導致患者顱內壓的升高[2]。有研究[3]表明肥胖患者在腹腔鏡手術中腹內壓、氣道壓均較正常體重患者更高，將可能增加氣腹對患者顱內壓的影響。但氣腹對全身麻醉下膽囊切除術中肥胖與非肥胖患者顱內壓的影響是否有不同，目前尚未見報道。因此本研究將采用超聲測量視神經鞘直徑(ONSD)技術，觀察肥胖與非肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術中ONSD的變化，以評估其顱內壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月在解放軍廬山康復療養中心擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術的患者40例，年齡(18±64)歲，ASA Ⅱ級。排除標準：患者既往或者現在患有眼科疾病、術前顱內高壓、心肺功能不全、對麻醉藥過敏、拒絕參加試驗者。將40例患者按體重指數(BMI)分為肥胖組(O組，BMI≥28 kg·m-2)20例和非肥胖組(N組，BMI<28 kg·m-2)20例。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食禁飲8 h，入室后監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，連接麻醉深度(BIS)監測儀。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，待肌松起效后行氣管插管。術中采用容量控制通氣模式，設置潮氣量8 mL·kg-1，I:E 1:2，RR 8～20次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在(35±45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，術中維持BIS 40±60。2組患者術中氣腹壓均設置為12 mmHg。手術期間維持血壓和心率變化幅度不超過入手術室基礎值的20%。手術結束時停止泵入麻醉藥，常規拮抗，待患者符合拔管指針時拔出氣管導管，清醒后送回病房。

1.3 ONSD的測量

由受過超聲培訓人員對每位患者雙眼ONSD進行測量。測量采用高頻線陣探頭，患者取平臥位，頭居中，將超聲探頭放置在患者眼瞼之上，上下調整角度進行掃描，顯示出最清晰圖像后保存，使用超聲中的測量工具，測量眼球后3 mm處的ONSD(圖1)。雙眼取平均值記錄。

1.4 觀察指標

比較2組患者的性別、年齡、手術時間、氣腹時間；觀察2組誘導前即刻(T0)、切皮前即刻(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1 h(T3)、放氣后10 min(T4)、出手術室前即刻(T5)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、ONSD，T1—T4時呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)的變化；記錄2組術后1 d惡心嘔吐、頭痛發生情況。MAP、HR、ONSD，T1—T4時PETCO2、Ppeak，記錄術后1 d惡心嘔吐、頭痛發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、手術時間及氣腹時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 MAP、HR比較

2組患者術中各時間點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組各時點MAP、HR值比較

2.3 PETCO2、Ppeak比較

與T1時點比較，T2—T4時點2組PETCO2以及T2—T3時點Ppeak均明顯升高(P<0.05)；與N組比較，O組T2—T3時點Ppeak亦明顯增大(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時點PETCO2、Ppeak值比較

2.4 ONSD值比較

與T0時點比較，T2—T5時點2組ONSD均明顯增大(P<0.05)。與N組比較，T2—T5時點O組ONSD亦明顯增大(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時點ONSD值比較

2.5 術后不良反應比較

2組術后1 d惡心嘔吐、頭痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術后1 d惡心嘔吐、疼痛發生情況比較

3 討論

顱內壓是顱腔內容物對顱腔壁上所產生的壓力，其增高將會影響腦灌注壓，甚至造成腦缺血、腦疝等嚴重并發癥[4]。目前在顱腦外科手術中對顱內壓關注較多，其他手術中由于顱內壓測量的不便，目前的關注和研究是不足的。

視神經鞘是腦組織3層腦膜延續下來包繞視神經周圍所形成，其內同樣含有腦脊液，并且與顱內蛛網膜下腔相通，因此顱內壓力改變可經過腦脊液傳導作用使得視神經鞘直徑發生動態變化[5]。因此可以通過超聲測量視神經鞘直徑的變化來監測顱內壓的改變，并且此方法具有無創、簡單、有效等特點，十分適合應用于術中非顱腦手術的顱內壓監測。目前關于其診斷顱內壓的界定值尚無定論，但其診斷顱內壓升高的特異度和靈敏度被大量研究證實。LEE等[6]在研究顱腦CT與超聲測量ONSD對預測ICP升高的診斷準確性中，發現兩種方法的靈敏度幾乎相同(0.90比0.91)，超聲測量ONSD顯示出更高的特異性(0.82比0.58)。同時ALI等[7]在顱內高壓需要進行引流的患者中，發現超聲測量ONSD和有創直接ICP測量之間具有直接相關性。因此本研究中采用了超聲測量視神經鞘直徑技術監測術中顱內壓的變化。

氣腹引起顱內壓升高機制與其對腹腔壓迫導致中樞神經靜脈系統回流受阻以及二氧化碳吸收入血有關。在本研究中同樣觀察到2組患者氣腹后30 min以及氣腹后1 h的ONSD值明顯升高，同時2組患者的Ppeak明顯升高。表明氣腹會導致患者術中通氣壓力增大，顱內壓升高。值得注意的是在本研究中非肥胖組的ONSD值明顯低于肥胖組，表明肥胖患者在氣腹下顱內壓增加更加明顯。2組患者術后惡心嘔吐、疼痛發生情況無明顯差異，可能與氣腹時間較短以及患者年齡較輕有關。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊手術中氣腹會導致患者視神經鞘直徑的增大、顱內壓的升高。與非肥胖患者相比，肥胖患者的升高更明顯，有潛在顱腦損傷的風險。