基于腦脊液外引流治療高血壓性腦出血后分流依賴性腦積水發生的臨床機制

王立江，朱 磊，尹海斌

(南方醫科大學第七附屬醫院神經外科，廣東 佛山 528244)

高血壓性腦出血致死、致殘率高,腦出血后可出現血腫破入腦室系統，血凝塊完全阻塞腦脊液循環通路,形成急性梗阻性腦積水，需給予急診行腦室穿刺外引流術清除腦室內積血和緩解急性腦積水，如處理不及時,將危及患者生命。血凝塊如未完全堵塞腦脊液循環通路，給予行腰大池置管外引流術持續引流血性腦脊液，有助于把血凝塊引流出體外來減輕血性腦脊液對腦組織的損傷和減少后期分流依賴性腦積水發生的風險。STAYKOV等[1]的研究表明兩者聯合治療相對于腦室外引流術更有助于減少后期分流依賴性腦積水的發生，而臨床上對部分高血壓性腦出血破入腦室系統患者給予了腦室穿刺外引流術，尤其是行腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術后仍出現分流依賴性腦積水，這凸顯了治療方式以外的其他因素可能導致了分流依賴性腦積水發生的高風險性，值得進一步探尋基于腦脊液外引流術后仍發生分流依賴性腦積水的危險因素及腦積水的預后。本研究回顧性分析腦脊液外引流治療高血壓性腦出血破入腦室系統患者的臨床資料，明確基于腦脊液外引流治療下患者發生分流依賴性腦積水的影響因素和臨床預后，探討分流依賴性腦積水發生的臨床機制，有利于臨床治療方案的優化，進一步減少分流依賴性腦積水的發生。

A：右側丘腦出血破入腦室系統形成梗阻性腦積水；B：行腦室穿刺外引流術后1周腦室系統積血仍有部分殘留；C：夾閉腦室外引流管24 h后復查顯示腦室系統重度擴大；D：分流依賴性腦積水行腦室-腹腔分流術后腦室系統恢復正常。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年3月南方醫科大學第七附屬醫院收治的行腦脊液外引流治療的高血壓性腦出血破入腦室系統的患者61例，按手術方式的不同分為觀察組和對照組。22例行腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術的患者納入觀察組；39例行單純腦室穿刺外引流術或腰大池置管外引流術的患者納入對照組，其中無急性腦積水的27例行腰大池置管外引流術，12例急性腦積水患者中，11例行單純腦室穿刺外引流術，另1例因術前復查顱腦CT提示急性腦積水明顯緩解，行單純腰大池置管外引流術。觀察組男16例，女6例；年齡29～77歲；存在急性腦積水19例；腦葉-基底節區出血11例，丘腦出血6例，小腦出血5例；4例行開顱腦實質血腫清除術。對照組男27例，女12例；年齡36～95歲；存在急性腦積水12例；腦葉-基底節區出血20例，丘腦出血14例，小腦出血5例；5例行開顱腦實質血腫清除術。所有手術過程及術后治療均按照臨床診治原則進行。2組患者的年齡、性別和腦出血部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。不同腦脊液外引流手術方式的適應證不同，2組在急性腦積水分布和發病時格拉斯哥昏迷評分(GCS)上存在差異性(P<0.05或P<0.001)。見表1。

表1 2組臨床資料特征

1.2 病例選擇標準

納入標準：高血壓腦出血破入腦室系統的患者，符合1995年第四屆全國腦血管會議修訂標準[2]；結合病情判定是否有手術指征，腦實質內血腫有手術指征時，結合患者病情和根據患者或家屬意愿，選擇開顱血腫清除術或微創穿刺術，腦室系統積血根據有無梗阻性腦積水和積血程度等病情在病程中均采取了合適的腦脊液外引流手術方式；臨床資料包括年齡、性別、腦出血部位、發病時腦室積血Graeb評分、發病時GCS評分、有無急性腦積水、腦脊液外引流方式、腦脊液外引流1周時腦室積血程度Graeb評分、是否發生分流依賴性腦積水，且均能查閱和隨訪資料均完整的患者。

排除標準：發病4周內死亡；腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦外傷、腫瘤卒中、凝血功能障礙、糖尿病、腎功能不全所致腦出血、腦干出血；隨訪資料缺失。

1.3 手術方式

觀察組行腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術，對照組行單純腦室穿刺外引流術或腰大池置管外引流術。

腦室穿刺外引流術適合腦室系統積血伴或不伴梗阻性腦積水患者，以側腦室額角為穿刺點，根據腦室積血量和腦積水情況綜合決定留置單側或雙側腦室引流管；術后給予腦室內灌注尿激酶溶解血凝塊,常規3萬～4萬U尿激酶+0.9%生理鹽水3 mL腦室內灌注后夾閉引流管，2 h后開放引流管引流，每8～12 h進行一次，促進血腫液化引出；術后動態復查顱腦CT觀察腦室系統積血演變情況，對腦室引流管拔管前夾管24 h后CT顯示腦室系統重度擴大、腦室引流管拔除困難者繼續留置腦室引流管，而無腦室系統重度擴大、順利拔除腦室引流管后，根據患者病情選擇是否繼續行腰大池置管外引流術，動態CT監測和臨床表現確診是否發生分流依賴性腦積水。

腰大池置管外引流術適合腦室積血但無梗阻性腦積水患者，行腰大池置管外引流術后，根據動態CT監測和臨床表現確診是否發生分流依賴性腦積水。

發生分流依賴性腦積水的患者均在腦脊液化驗無禁忌條件和全身情況允許及患者家屬同意下盡早行腦室-腹腔分流術。分流依賴性腦積水的影像學評估和臨床診斷標準參照2020年《腦血管病相關性正常顱壓腦積水中國專家共識》[3]。

1.4 評價指標和標準

1)腦脊液外引流效果：①比較2組治療腦室積血效果(腦室積血Graeb評分改善程度)。評定2組患者發病時和腦脊液外引流1周時腦室積血程度，腦室積血程度以Graeb評分分級判定為標準，發病時和腦脊液外引流1周時腦室積血程度均需2位醫生共同閱CT片后作出評定。鑒于臨床診治中常規術后1周復查顱腦CT，以及根據《神經外科腦脊液外引流中國專家共識(2018版)》[4]中腦脊液外引流管留置時間為7～10 d，不應該超過2周，本研究選擇腦脊液外引流1周時腦室積血Graeb評分進行評判。②比較2組治療后分流依賴性腦積水發生率。

2)影響分流依賴性腦積水發生的危險因素。納入的研究因素包括年齡、性別、腦出血部位、發病時腦室積血程度、發病時GCS評分、有無急性腦積水、腦脊液外引流1周時腦室積血程度。對可能影響分流依賴性腦積水發生的因素進行單因素分析，進一步多因素分析明確影響分流依賴性腦積水發生的因素。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 腦脊液外引流效果

1)觀察組發病時腦室積血Graeb評分明顯高于對照組(P<0.05)，治療后腦室積血程度Graeb評分改善程度明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦室積血Graeb評分比較 分

2)觀察組分流依賴性腦積水發生率為4.5%，對照組發生率為12.8%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.2 影響分流依賴性腦積水發生的因素

61例患者中6例(9.84%)發生分流依賴性腦積水(封四圖1)。單因素分析顯示，發生與未發生分流依賴性腦積水的患者性別、年齡、腦出血部位和有無急性腦積水差異無統計學意義(P>0.05)，發病時腦室積血Graeb評分、發病時GCS評分、腦脊液外引流1周時腦室積血Graeb評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。多因素logistic回歸分析顯示腦脊液外引流1周時腦室積血高Graeb評分是影響分流依賴性腦積水發生的獨立危險因素，見表5。

表5 影響分流依賴性腦積水發生因素的logistic回歸分析結果

3 討論

高血壓性腦出血破入腦室系統，部分患者伴有急性梗阻腦積水需緊急處理，腦室穿刺外引流術是臨床上常規的手術治療策略。行腦室穿刺外引流術后一段時間后拔除引流管前夾閉引流管造成腦室系統重度擴大，造成拔除引流管失敗，進而多次嘗試夾閉引流管后腦室系統重度擴大仍持續存在，甚至順利拔除引流管后，仍逐漸出現交通性腦積水，嚴重影響了患者病情的恢復，尤其是腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管引流術后的患者仍存在出現分流依賴性腦積水風險，這值得進一步探討基于腦脊液外引流后出現分流依賴性腦積水的危險因素。HUTTNER等[5]研究顯示3例腦出血破入腦室系統導致的急性梗阻性腦積水早期行腦室穿刺外引流，拔除腦室外引流管困難，考慮交通性腦積水形成，行腰大池置管外引流術后，順利拔除腦室外引流管，3例患者經過5～7 d的腰大池置管外引流后，拔除腰大池引流管未出現分流依賴性腦積水。這也顯示了急性梗阻性腦積水雖然行腦室穿刺外引流術，但后期仍有演變為交通性腦積水風險，聯合腰大池置管外引流術可能阻止分流依賴性腦積水的發生。HUTTNER等[6]進一步研究顯示腦出血破入腦室系統后，單純行腦室穿刺外引流術有33%的病例出現分流依賴性腦積水，而行腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術僅18.75%的病例出現分流依賴性腦積水，這顯示了腦出血破入腦室系統后期發生分流依賴性腦積水與臨床治療存在相關性。本研究中腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術后分流依賴性腦積水發生率僅為4.5%，而單一外引流方式達到12.8%,盡管差異無統計學意義，但腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術有降低分流依賴性腦積水發生率的趨勢，值得進一步大樣本研究腦脊液外引流方式的臨床療效差異性。國內也有研究[7]顯示腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術治療重癥腦室積血伴梗阻性腦積水能顯著改善患者預后，且不增加感染、腦疝發生的風險，10例患者僅2例出現分流依賴性腦積水。近期賀鵬等[8]的研究表明腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術治療高血壓腦出血破入腦室分流后的分流依賴性腦積水的發生率僅為4.4%，明顯低于單純腦室穿刺外引流術后的分流依賴性腦積水發生率23.1%。但這些臨床研究未能解釋在腦脊液外引流治療下仍影響患者發生分流依賴性腦積水的危險因素和是否存在治療方式以外的其他因素導致了分流依賴性腦積水發生的高風險性。本研究中納入了更多的研究因素以明確基于腦脊液外引流治療方式療效的差異性和影響患者發生分流依賴性腦積水的危險因素，本研究中腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術與單一外引流術對比治療方式未出現統計學差異，推測可能與樣本臨床資料特征差異和治療方式在樣本中的分布差異有關，結合賀鵬等[8]的研究結果，仍提示聯合治療可能降低分流依賴性腦積水發生率。

NISHIKAWA等[9]對100例自發性幕上腦出血破入腦室系統預后的研究顯示高齡、腦室積血高Graeb評分分級、急性腦積水、發病早期意識障礙程度是患者出院時臥床的高危因素，而腦室內積血程度決定了急性腦積水發生高風險性和發病早期意識障礙程度，此研究積極建議對幕上腦出血破入腦室系統后腦室積血Graeb評分≥6分的患者應優先進行腦室內積血的外科手術處理。TRIFAN等[10]對210例自發性幕上腦出血破入腦室系統預后的研究顯示17例出現分流依賴性腦積水，發生率8%，腦室積血Graeb評分≥5分是患者出院時改良Rankin量表(mRS)評分預后不佳的預測因素，性別在預后中無顯著差異性，盡管此研究未能進一步分析影響分流依賴性腦積水發生的危險因素，但無疑腦室積血Graeb評分是預后不佳的預測指標。該研究中分流依賴性腦積水的發生率與本研究中分流依賴性腦積水的發生率9.84%相似。本研究顯示性別不是分流依賴性腦積水發生的危險因素，腦脊液外引流1周時腦室積血高Graeb評分是預測分流依賴性腦積水發生的獨立危險因素，也凸顯了盡早對腦室積血高Graeb評分患者優先關注和外科治療的緊迫性。

ZACHARIA等[11]的研究顯示210例自發性腦出血破入腦室系統患者中有64例行腦室穿刺外引流術，而其中13例患者演變為分流依賴性腦積水，發生率為20%，丘腦出血和顱內壓升高是分流依賴性腦積水形成的危險因素，而年齡和入院時GCS評分在分流依賴性腦積水發生中無顯著差異性。本研究顯示20例丘腦出血患者中有2例出現分流依賴性腦積水，但腦出血部位不是分流依賴性腦積水發生的危險因素，這可能與本研究中腦出血部位的臨床特征差異和腦脊液外引流方式差異有關。年齡在本研究中未顯示與分流依賴性腦積水的發生相關，而發病時GCS評分在單因素分析中是分流依賴性腦積水發生的影響因素，而多因素分析中未見顯著差異，這可能存在多因素相互影響，與本研究中重視對低GCS評分病例采取了積極的腦室穿刺外引流術聯合腰大池置管外引流術有關，盡早地清除腦室內積血，可能減少了低GCS評分病例后期發生分流依賴性腦積水的風險。

眾所周知，腦積水的發病機制包括腦脊液分泌過多、循環受阻、吸收障礙。腦出血破入腦室系統形成的急性腦積水屬于腦脊液循環受阻，而交通性腦積水屬于腦脊液的吸收障礙，STRAHLE等[12]指出腦室內出血后腦積水的發生盡管普遍認為與出血導致了蛛網膜顆粒堵塞，進一步的無菌性炎癥、纖維化導致了腦脊液循環受阻，但可能還存在其他未發現的機制影響腦積水發生，急性梗阻性腦積水和慢性腦積水發生機制目前是不明確的，盡管前者被認為是血塊堵塞腦脊液循環通路引起，而后者可能與炎癥、纖維化有關。WESSELL等[13]在動脈瘤性蛛網膜下腔出血研究中，已經證實入院1周內全身炎癥反應綜合征的強度、急性梗阻性腦積水與后期分流依賴性腦積水發生呈顯著相關性。盡管腦積水的發生機制不明確，但基礎研究[14-15]已經顯示轉化生長因子β1作為腦積水發病中的重要的纖維化指標已經在動物實驗中被證實。袁強等[16]研究顯示腦室出血后腦脊液中溶血磷脂酸的升高可導致分流依賴性腦積水的發生。本研究中單因素分析顯示發病時腦室積血程度是分流依賴性腦積水發生的危險因素，而多因素分析卻未顯示其為危險因素，考慮與治療上對發病時腦室積血程度重的病例更大程度上采取了腦室外引流術聯合腰大池置管外引流術，盡早把腦室內積血引流出體外減少了后期分流依賴性腦積水發生的風險有關。單因素和多因素分析均發現腦脊液外引流1周時腦室內積血高Graeb評分是分流依賴性腦積水發生的臨床危險因素，推測這可能與腦室內持續積血導致了蛛網膜顆粒無菌性炎癥、纖維化進而后期發生分流依賴性腦積水風險顯著升高有關，這反映了對腦室內積血引流1周后Graeb評分仍較高的病例治療的緊迫性，應以盡快促進積血排出為首要目標。目前應用神經內鏡輔助下治療腦出血破入腦室系統顯示了清除腦室內積血的巨大優勢[17]。

由于腦出血臨床特征差異性較大，影響分流依賴性腦積水發生的因素可能相互作用，造成研究的復雜性，本研究顯示腦脊液外引流1周時腦室積血高Graeb評分是分流依賴性腦積水發生的獨立危險因素，有利于對此危險因素進行靶向干預，優化腦出血破入腦室系統的治療方案，盡可能早期采取積極的治療措施，降低腦室積血Graeb評分，減少分流依賴性腦積水發生的風險，減少腦血管病患者殘疾發生率，有利于腦血管病患者恢復健康。本研究樣本量偏少，仍需進行大樣本隨機對照研究以更進一步明確腦出血后分流依賴性腦積水發生的臨床機制。