結腸憩室并下消化道大出血1例報告

蔡姍姍，劉宇華，晏毛毛，張玉蓮，謝步善

(南昌大學a.第一附屬醫院消化內科; b.研究生院醫學部2020級； c.研究生院醫學部2019級；d.研究生院醫學部2018級； e.研究生院醫學部2021級，南昌 330006)

結腸憩室是臨床上較為常見的消化道疾病，分為真性與假性兩種。真性憩室是由于結腸壁先天性發育薄弱，憩室壁含有腸壁各層結構；假性憩室屬后天性，在臨床上多見，多由于腸壁的一處或多處出現薄弱或缺損，當腸腔內壓力增高時導致結腸黏膜向腸壁薄弱處疝出，向外呈囊狀突出[1]。結腸憩室多無臨床癥狀，僅有部分合并出血等并發癥，吸煙、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及抗凝藥物的使用是出血發生的危險因素[2]。南昌大學第一附屬醫院收治1例結腸憩室并下消化道大出血患者，現將其診治經過報告如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因便血5 d于2020年9月23日入本院。患者5 d前無明顯誘因出現暗紅色血便，伴腸鳴音亢進，后間斷解暗紅色血便，共6～7次，總量達600 mL，伴頭暈、乏力、心悸，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹。平素身體情況良好，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，有吸煙史約20年，每天吸煙約30根，無飲酒史。入院時體檢：T 36.5 ℃，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=1 kPa)，HR 83 次·min-1，神志清楚，劍突下輕壓痛，腸鳴音8 次·min-1，入院后急查血常規，HB 90 g·L-1，白細胞9.77×109L-1,紅細胞2.80×109L-1,血小板361×109L-1。

A:多發憩室；B:憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血；C:結腸散在微血管擴張；D:鈦夾夾閉可能性出血大憩室。

患者生命體征尚平穩，血紅蛋白低，考慮消化道出血。入院1 d后再次出現活動性出血，行急診胃鏡檢查診斷為胃竇潰瘍，未見活動性出血。立即行急診腸鏡檢查，進鏡回盲及升結腸可見10余枚憩室(封四圖1A)，憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血(封四圖1B)，退鏡至肛門50 cm處可見較多暗紅色血液，反復沖洗可見散在紅斑，仔細觀察可見微血管擴張(封四圖1C)，予以氬離子凝固術(APC)灼除，鈦夾夾閉出血可能性大憩室(封四圖1D)，術后創面無出血，患者病情平穩，予以禁食、禁飲、抑酸、抗感染、保護胃黏膜、補液及糾正水電解質紊亂等治療。觀察4 d后患者無活動性出血，大便轉黃，生命體征平穩后出院。出院半年后復查腸鏡，插鏡至回盲部與升結腸、降結腸可見多發憩室，其中部分憩室可見鈦夾，患者訴病情平穩，未再次出現活動性出血。

2 討論

結腸憩室一般為假性結腸憩室，是指結腸黏膜經腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結構。多個憩室存在時則稱之為結腸憩室病，憩室病在大多數個體中無癥狀，但約25%的個體會發展為有癥狀。結腸憩室病的嚴重程度從無癥狀的單純憩室病(SUDD)到有癥狀的并發癥如急性結腸憩室炎或結腸憩室出血(CDB)[3]。

2.1 CDB的危險因素

CDB約占無痛下消化道出血的35%，且在老年憩室病患者中發生率高達50%[4]，西方國家較東方國家發病率高，左側憩室的發病率隨年齡明顯增加。對受試者的單因素分析顯示憩室病與4個基本因素(年齡、性別、體重指數、血壓)、3個生活方式相關因素(吸煙、飲酒、成年期嚴重體重增加)和2個血液檢測值(甘油三酯、糖化血紅蛋白)顯著相關。年齡、男性、吸煙、成年期嚴重體重增加、血清HbA1c、飲酒、血清甘油三酯與憩室病呈顯著正相關[5]。

本例患者為中年男性，有吸煙史，結腸鏡檢查可見十余枚憩室伴微血管擴張，該患者出血原因可能為：1)長期吸煙，加劇了憩室腸壁的損傷及對消化道的刺激作用；2)患者為52歲男性，而結腸壁的抗張強度隨著年齡的增長而下降，年齡是憩室病的重要危險因素[6]；3)腸壁微血管擴張可能會導致憩室血管脆性增加，使得腸內容物通過時引起便血；4)10%～30%的大腸憩室會合并出血，結腸憩室所導致的出血可能與憩室內血管分布及走行有關[7-8]。

2.2 CDB的診斷和治療

根據2019年日本胃腸病協會推薦的結腸憩室出血及憩室炎指南[9]中認為，CDB和憩室炎都是急性疾病，但由于它們往往復發，嚴重時需要結腸切除。CDB是下消化道出血的最常見原因，但難以診斷，并且最常見的是推測診斷，使臨床治療變得困難[10]。與降型和乙狀結腸中的憩室相比，脾曲近端的憩室更容易出血[11]。CDB止血后的1、2年復發率分別為20%～35%和33%～42%。對于CDB的患者，診斷和治療的最佳方式為結腸鏡檢查[9]。CT是另一種推薦的診斷方式，它能多方位直觀地顯示結腸憩室炎及其并發癥，同時可對治療方案和療效觀察提供幫助。建議根據患者情況和設施的現狀進行CT檢查[12]。TAYLOR[13]也認為CT是一項有用的一線檢查，尤其是在最后1次出血發作后4 h內進行檢查。但本例患者行全腹CT檢查(平掃+增強)并未提示盆腹腔腸管異常，可能是因為本例患者在進行CT檢查時并不是最后1次出血發作的4 h內進行的，而且CT檢查也有一定的假陰性率，腸管積氣、憩室被腸壁所掩蓋或者觀察不仔細等都有可能使得CT結果出現假陰性，所以在CT檢查的結果是陰性時，需進行綜合判斷，若患者反復出現消化道出血等癥狀，應及時行結腸鏡檢查以免貽誤最佳治療時機。

對于CDB治療的臨床目標可歸納為以下兩點:1)短期目標。減少CDB早期再出血，減少轉向手術治療，減少CDB導致的死亡。2)長期目標。以減少長期再出血，從而減少再入院和再治療。1個月內再出血定義為早期再出血，1個月及以后再出血定義為晚期再出血。近年來的研究[14]表明，內鏡下結扎治療(EBL)可能是結腸憩室出血治療的一個突破，因為EBL對止血和消除目標出血憩室具有高而持久的療效，可顯著降低早期(<30 d)和1年再出血率以及長期復發率。此外，結扎治療后需要經導管動脈栓塞或手術的患者比例明顯低于內鏡下夾層后的比例[15]。

參考日本胃腸病協會推薦的CDB及憩室炎指南[9]，結腸鏡檢查可作為主要診斷方式，而結腸鏡下鈦夾夾閉、結扎、注射腎上腺素及電凝也是被推薦的內鏡下止血治療的方式[14]。本例患者在排除上消化道出血后及時排除CDB，經急診腸鏡檢查檢查示進回盲及升結腸可見10余枚憩室，憩室腔中可見暗紅色血痂，部分憩室沖洗后可見少量滲血，仔細觀察可見微血管擴張(封四圖1C)，予以APC灼除，鈦夾夾閉出血可能性大憩室，術后患者恢復良好，出院半年后再次復查腸鏡，未發現再出血。一旦首次出血停止，大多數患者不會復發，只有30%的患者會出現第2次出血[16]，為了降低復發風險，患者應堅持健康飲食，鍛煉身體，戒煙以及避免使用NSAIDs[17]。