反常性腦疝3例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李長棟 蔡志標(biāo) 周 杰 王 凱

反常性腦疝（paradoxical herniation，PH），又稱去骨瓣減壓術(shù)后綜合征或急性進(jìn)展性低顱壓綜合征，是指去大骨瓣減壓術(shù)后，大氣壓、顱腔與椎管內(nèi)存在明顯壓力差的情況下，腦組織發(fā)生移位而導(dǎo)致的腦疝[1]。其發(fā)生、進(jìn)展迅速，常發(fā)生于腰椎穿刺術(shù)、腦室外引流術(shù)及腰大池置管引流術(shù)后24 h內(nèi)，因?qū)ζ浒l(fā)生的機(jī)制認(rèn)識不足，往往容易誤診、漏診，甚至有可能給予相反的處置措施，導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重者導(dǎo)致病人死亡[2]。本文回顧性分析3例PH的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

病例1：男，31歲，因頭部外傷去骨瓣減壓術(shù)后7 d、意識不清入院。入院時體格檢查：意識淺昏迷；GCS評分7分；頭顱右側(cè)顳頂部骨窗張力不高；右側(cè)瞳孔直徑約4 mm，左側(cè)瞳孔直徑約2 mm，對光反射存在；左側(cè)肢體肌張力高，呈背伸狀態(tài)；左側(cè)上肢肌力約Ⅰ級，下肢肌力Ⅱ級；右側(cè)肢體肌力Ⅲ級；左側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，雙下肢病理反射陽性。顱腦CT檢查：右側(cè)額葉、半卵圓中心及顳葉多發(fā)片狀低密度影，邊緣模糊，腦溝不寬，腦室系統(tǒng)及腦池未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中，右側(cè)額顳頂骨缺如，術(shù)區(qū)見高低混雜密度影，右側(cè)額顳頂部皮下軟組織略增厚（圖1A）。術(shù)后10 d，行腰椎穿刺術(shù)測顱內(nèi)壓為100 mmH2O，釋放20 ml腦脊液。腰椎穿刺術(shù)后2 d，意識障礙加重，GCS評分4分，右側(cè)瞳孔直徑4 mm、左側(cè)3.0 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。復(fù)查顱腦CT：中線明顯向左側(cè)移位，右側(cè)環(huán)池受壓（圖1B）。考慮PH，立即采取頭低腳高體位，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，維持每天入量4 200 ml，24 h后意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，復(fù)查顱腦CT示中線居中（圖1C）。……