《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》藥事管理指標解讀及思考

徐思露 吳楠 蔡寧 趙敏 潘杰 魏繼福

關鍵詞三級公立醫院;績效考核;藥事管理指標;基本藥物;藥品集中采購

公立醫院，尤其是三級公立醫院以其較高的醫療技術和管理水平在醫療服務中發揮著主導作用。提升三級公立醫院的運營績效，對于降低醫療成本、提升醫療服務效率、推動醫療衛生體制改革深入發展具有重要的現實意義[1]。當前公立醫院高質量發展面臨全國三級公立醫院發展不平衡不充分、醫院運營效率有待加強、醫院內部管理水平有待提高等諸多困境。實施績效考核，加強和完善公立醫院管理，是醫院高質量發展的必然選擇。2019 年1 月，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[2]正式發布，三級公立醫院績效考核工作全面啟動。為持續推動國家公立醫院績效考核工作，保證績效考核數據客觀可比，國家衛生健康委制定了《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020 版）》（后者簡稱《手冊（2020 版）》）。全國三級公立醫院績效考核既是一項開創性工作，也是一項需要持續改進的工作。2022 年為公立醫院績效考核實施的第4 年，各醫院都經歷了從探索到落實的轉變，并針對績效考核實施過程中遇到的困難和問題提出了相應的改進建議。國家衛生健康委通過多渠道搜集了相關單位意見建議，在《手冊（2020 版）》的基礎上，結合最新政策文件，組織專家研究，并在部分醫院針對調整內容進行試填報后，修訂形成《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》（以下簡稱《手冊（2022 版）》）[3]，以扎實、高質量推進三級公立醫院績效考核工作，確保“十四五”規劃目標順利實現。本文結合《手冊（2022 版）》中關于藥事管理的指標內容進行探討并提出建議，旨在為醫院推動新版績效考核方案中藥事管理部分的落地與執行提供參考。

1 《手冊（2022版）》藥事管理指標概述

2019 年5 月，《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019 版）》首次發布，之后于2020 年和2022 年進行了修訂。《手冊（2022 版）》延續《手冊（2020 版）》的績效考核范圍、指標架構和順序，涵蓋了醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度4 個方面共55 個指標，并新增“重點監控高值醫用耗材收入占比”指標1 個。其中與藥事管理相關的指標占10個，包括合理用藥相關指標[如點評處方占處方總數的比例、抗菌藥物使用強度（defined daily doses，DDDs）、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例]、反映資源效率的指標（每百張病床藥師人數）、突顯收支結構的指標（輔助用藥收入占比）及費用控制相關指標（包括門診次均藥品費用增幅和住院次均藥品費用增幅），以上均為定量指標。與《手冊（2020 版）》比較，《手冊（2022 版）》藥事管理指標修訂明細詳見表1。

1.1 增設或修訂延伸指標

《手冊（2022 版）》在指標“門診患者基本藥物處方占比”“住院患者基本藥物使用率”原有內容之上增設了“基本藥物使用品種數占比”這一延伸指標，考核年度門診（住院）患者處方（住院醫囑）中使用基本藥物品種數量占同期門診（住院）使用藥品品種數量的比例;在指標“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”原有內容之上增設“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”，考核年度醫院完成集中采購中選藥品的帶量購銷合同用量的比例;在指標“門診（住院）次均藥品費用增幅”原有內容之上增設“剔除有關項后的門診（住院）次均藥品費用增幅”。關于“有關項”的內容，《手冊（2020 版）》曾對“醫療收入增幅”設定延伸指標“剔除中藥飲片收入和納入國家醫保目錄中談判藥物收入后的醫療收入增幅”，《手冊（2022 版）》將剔除范圍進一步擴大——散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑、醫療機構中藥制劑、罕見病用藥收入，長期處方產生的藥品收入，以及納入國家醫保目錄中談判類藥物收入均納入剔除范圍，并將剔除項應用于門診（住院）次均藥品費用增幅等費用控制指標。

1.2 補充及更新相關工作要求

《手冊（2022 版）》將最新規范性文件加入指標統計依據，如指標“抗菌藥物DDDs”將《國家衛生健康委關于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》[4]納入“指標意義”，指出地方各級衛生健康行政部門要將抗微生物藥物合理使用情況納入醫院評審、公立醫院績效考核、合理用藥考核等工作，并適當加大考核權重，發揮績效考核“指揮棒”作用。同時，將《關于加快藥學服務高質量發展的意見》[5]、《國務院辦公廳關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》[6]加入“基本藥物采購品種數占比”指標統計依據，對三級公立醫院的基本藥物配備使用提出新的要求：前一意見指出，鼓勵城市醫療集團和縣域醫療共同體建立藥品聯動管理機制，以全面配備和優先使用基本藥物為基礎，推進實行統一的藥品供應目錄，實施統一采購、統一配送;后一意見則要求通過加強對用藥的監管和考核、采取指導督促醫療機構優化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進基本藥物優先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時調整國家基本藥物目錄，逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物、“X”為非基本藥物，由各地根據實際確定）用藥模式，優化和規范用藥結構。同時，要加強對醫療機構用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動落實“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進科學合理用藥。

1.3 進一步明確指標內涵

雖然指標“抗菌藥物DDDs”排除了藥品銷售價格、包裝劑量及各種藥物每日劑量有所不同帶來的影響，其較為客觀地反映了抗菌藥物使用情況，但由于三級公立醫院DDDs往往受到病種收治、疾病診療的影響，單純的DDDs考核難以考慮到疾病本身對DDD耗費的影響[7]。因此，《手冊（2022 版）》提出在考核“抗菌藥物DDDs”項指標時，為使數據盡量可比，應通過反映疾病復雜程度的CMI 進行校正，以平衡疾病收治病種難易程度對DDD的影響。指標“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”中的藥品用量定義由《手冊（2020 版）》中的“以采購金額計算”更改為“以采購量計算”，以更科學的方法來統計醫療機構集中采購中選藥品使用情況。且因近2 年國家相關標準的持續完善，如《2021 國家衛生健康統計調查制度》《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》的出臺，指標“每百張病床藥師人數”“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”有了新的依據，《手冊（2022 版）》遂更新了指標的腳注。另外，指標“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”對指標解釋或來源進行了修訂。

2 《手冊（2022版）》藥事管理指標修訂解讀

針對三級公立醫院藥事管理工作，《手冊（2022 版）》較《手冊（2020 版）》更強調：加強基本藥物配備使用，加強集中采購中選藥品配備使用，進一步減輕患者醫藥費用負擔，進一步加強抗菌藥物使用管理，繼續控制輔助用藥收入占比。

“十四五”時期，深化醫改仍面臨新形勢、新任務和新要求，而衛生健康事業面臨的突出問題集中體現在發展不平衡不充分上，衛生健康資源分布不均衡、區域發展不協調、城鄉衛生服務能力差距較大、公共衛生體系建設薄弱等問題仍然影響著人民群眾的就醫體驗。著力解決發展不平衡不充分問題是現階段衛生健康事業發展面臨的重要形勢。《手冊（2022 版）》增設“基本藥物使用品種數占比”“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”等考核內容，無疑是進一步加強公立醫院藥品配備使用的信號，此修訂對通過加大藥品集中采購力度以降低藥價從而有效控制醫療費用增長、通過促進藥品供應保障體系建設以推動分級診療從而不斷提高衛生健康服務的智能化和便利化水平具有重大意義。

2.1 加強基本藥物配備使用

《手冊（2022 版）》在延續《手冊（2020 版）》統計門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家基本藥物配備使用金額占比的基礎上，增設了對于“基本藥物使用品種數量占比”的考核內容，以加強公立醫院基本藥物的配備使用，體現了國家對基本藥物管理工作的重視與推進。基本藥物應按照《關于印發國家基本藥物目錄（2018 年版）的通知》[8]中的藥品通用名進行統計，納入范圍包括化學藥品和生物藥品、中成藥和中藥飲片;但考慮實際工作中，中藥飲片統計難度較大，本輪績效考核暫不進行統計。近年來，國家層面印發了一系列文件以推進基本藥物全面配備、優先使用、供應管理、監測評價等工作。例如《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》[9]要求各級公立醫療機構加強基本藥物配備使用管理，促進藥品供應保障體系建設，推動分級診療[9]。與此同時，《國家衛生健康委辦公廳關于做好醫療機構合理用藥考核工作的通知》也指出，合理用藥考核的重點內容應當包括公立醫療機構國家基本藥物配備使用情況;醫療機構應當根據考核中發現的問題持續改進工作，不斷提高合理用藥水平[10]。指標“基本藥物使用品種數占比”的修訂表明，醫療機構應在合理使用的前提下逐步提升基本藥物使用占比，促進基本藥物的優先配備使用，強化上下級醫療機構日常配備使用的藥品品種能形成銜接，推進分級診療制度建設。

2.2 加強集中采購中選藥品配備使用

《手冊（2022 版）》在《手冊（2020 版）》統計“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”的基礎上，增設“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”的考核內容，評價醫院集中采購中選藥品用量完成情況，以加強公立醫院集中采購中選品種的配備使用。自2018 年12 月首輪國家藥品集中采購試點（“4+7”帶量采購）開展以來，“4+7”擴圍和第二至六批國家組織藥品集中采購政策有序推進，規范了藥品流通環節，降低了藥品價格，推動了“三醫聯動”改革[11]。按照《國家衛生健康委辦公廳關于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》要求，公立醫療機構要配備和合理使用中選藥品，切實保證用量，進一步降低群眾藥費負擔[12]。《國家衛生健康委辦公廳關于做好醫療機構合理用藥考核工作的通知》也指出，合理用藥考核的重點內容應當包括公立醫療機構國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況;醫療機構應當根據考核中發現的問題持續改進工作，不斷提高合理用藥水平[10]。指標“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”的修訂表明，在當前藥品集中帶量采購工作正處于常態化制度化開展的進程中，醫療機構應按照約定的采購量優先采購和使用中選藥品，在合理使用的前提下逐步提升集中采購中選藥品使用比例，確保1 年內完成合同用量。

2.3 進一步減輕患者醫藥費用負擔

在費用控制方面，“門診（住院）次均藥品費用增幅”仍面臨定量控制的問題。可見，在保證基本藥物、集中采購中選藥品使用的前提下，三級醫院藥品費用仍面臨限制。《關于印發進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見的通知》指出，應加快建立多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構主動控制成本，合理檢查，合理用藥，合理治療，控制醫療費用不合理增長[13]。《關于印發長期處方管理規范（試行）的通知》規定，長期處方產生的藥品費用不納入門診次均費用、門診藥品次均費用的考核[14]。且《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》強調要推進醫療服務模式創新，推廣中醫綜合診療模式，實施重大疑難疾病中西醫臨床協作試點[15]。基于以上文件精神，《手冊（2022 版）》新增“剔除有關項后的門診（住院）次均藥品費用增幅”，將散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑、醫療機構中藥制劑、罕見病用藥收入，長期處方產生的藥品收入，以及納入國家醫保目錄中談判類藥物收入剔除，有利于促進中醫藥使用，滿足罕見病用藥需求和疫情下長期用藥需求。其中，罕見病用藥是指罕見病的專用藥，并非治療該病的所有用藥，用藥依據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020 年）》協議期內談判藥品部分進行統計，罕見病國際疾病分類（International Classificationof Diseases，ICD）目錄可參見《罕見病匹配疾病分類代碼國家臨床版2.0》。關于長期處方用藥，依據《關于印發長期處方管理規范（試行）的通知》[14]第六條“地方衛生健康行政部門應當根據實際情況，制定長期處方使用疾病病種及長期處方用藥范圍”確定。長期處方依據各省份出具的目錄進行統計，由各省份公立醫院績效考核領導小組進行審核。此前，《手冊（2020 版）》已增設“剔除中藥飲片收入和納入國家醫保目錄中談判藥物收入后的醫療收入增幅”延伸指標，體現醫院推動和促進中醫藥事業發展，以及減輕患者的醫藥費用負擔。本次剔除范圍進一步擴大，剔除了中藥配方顆粒劑、醫療機構中藥制劑、罕見病用藥收入、長期處方產生的藥品收入，表明中醫服務的空間更大，提示加強中藥制劑創新與轉化是三級公立醫院需要思考的業務變革新方向。這可以進一步推動中醫藥事業發展，進一步減輕包括罕見病、部分慢性病在內的廣大患者的醫藥費用負擔。

2.4 進一步加強抗菌藥物使用管理

《手冊（2022 版）》繼續考核醫院抗菌藥物DDDs，并通過完善CMI校正DDD使數據更科學準確。2018 年5月10 日，《國家衛生健康委關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》發布，要求進一步加強抗菌藥物臨床應用管理[16]。《手冊（2022 版）》引用《國家衛生健康委關于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》[4]以補充相關工作要求，提示醫療機構在考核臨床抗菌藥物DDDs的同時，還應加強抗菌藥物合理使用管理[4]。

2.5 繼續控制輔助用藥收入占比

《手冊（2022 版）》延續了《手冊（2020 版）》中“輔助用藥收入占比”這一指標，輔助用藥收入占比=輔助用藥收入/藥品總收入×100%，分子“輔助用藥收入”仍為第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化學及生物制品）公布的20 種藥品的收入。2018 年12 月12 日，國家衛生健康委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，對加強輔助用藥管理、提高合理用藥水平做出了明確規定[17]。2019 年6 月11 日，《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化學及生物制品）的通知》印發，要求加強對前列地爾、腦苷肌肽、核糖核酸Ⅱ等20 種輔助用藥的管控[18]。“輔助用藥收入占比”主要針對第一批國家重點監控合理用藥藥品使用情況進行監測比較，目錄內的藥品仍然面臨用藥限制。2021 年9 月3 日，《國家衛生健康委辦公廳關于印發國家重點監控合理用藥藥品目錄調整工作規程的通知》發布，擬在各省級衛生健康行政部門報送品種基礎上對國家重點監控合理用藥藥品目錄進行調整，納入品種一般為30個，屆時“輔助用藥收入占比”可能會做出相應調整;該通知同時要求醫療機構在省級目錄基礎上，結合實際用藥情況，形成本機構重點監控合理用藥藥品目錄，加強合理用藥監管[19]。

3 三級公立醫院下一步藥事管理工作思考

3.1 強化基本藥物、集中采購中選藥品使用

《手冊（2022 版）》合理用藥指標將加強對醫療機構基本藥物、集中采購中選藥品配備使用的考核。面對新版績效考核新導向，筆者建議，一方面，三級公立醫院應采取有效措施以提升基本藥物與集中采購中選藥品使用率。第一，優化院內用藥目錄和藥品處方集。對醫院配備基本用藥、集中采購中選藥品進行梳理，將相關藥品納入本院藥品處方集和基本用藥供應目錄，逐步形成以基本藥物為主導的“1+X”用藥模式;同時，嚴格落實按通用名開具處方的要求，確保在同等條件下優先選用集中采購中選藥品。第二，加強政策解讀和宣傳培訓。廣泛開展醫務人員基本藥物、集中采購知識培訓，培訓內容包括基本藥物、集中采購政策的解讀與基本藥物、集中采購中選藥品合理使用等;提醒醫師在臨床藥物治療過程中，使用同類藥品時，在保證藥效前提下優先選用國家基本藥物、集中采購中選藥品，合理引導患者用藥習慣，做好解釋溝通，提升患者對集中采購中選藥品的信心。第三，完善相關激勵機制和績效考核制度。《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》要求，公立醫療機構應當科學設置臨床科室基本藥物使用指標，基本藥物使用金額比例及處方比例應當逐年提高[20]。因此，醫療機構應科學設置臨床科室基本藥物、集中采購中選藥品使用指標并納入科室內及科主任考核，對于優先合理使用、保證用量的臨床科室和醫師給予獎勵，對于未按要求優先合理使用，或藥品不合理使用問題嚴重的臨床科室和醫師給予考核評價不合格、在一定范圍內予以通報等懲罰，從而推動形成鼓勵使用基本藥物、集中采購中選藥品的導向。第四，提高基本藥物、集中采購中選藥品合理使用水平。在強化基本藥物、集中采購中選藥品指標考核的同時，為避免臨床因加強基本藥物、集中采購中選藥品使用而出現濫用或不合理使用情況，醫療機構還應加強這類藥物合理使用管理，通過制定或完善用藥規范、加強醫務人員培訓、加大處方審核、進行合理用藥點評和加大考核力度等措施，規范臨床用藥行為。第五，強化醫院信息化管控。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展意見》已明確信息化的支撐作用[15]。醫療機構在進行基本藥物、集中采購中選藥品管理時，要善于運用信息化手段，在醫囑開具時對基本藥物、集中采購中選藥品進行標識，提示醫師優先合理使用;同時，建立和完善上述藥品使用監測評價和預警制度，及時統計藥品使用信息，并對相關藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經濟性進行監測、分析和評估，定期通報監測結果及相關信息。

另一方面，國家層面也應采取相關舉措來完善基本藥物、集中采購中選藥品管理制度。2019 年江蘇省基層、二級、三級醫療機構基本藥物品種配備率分別為65.53%、48.24%、39.94%，與國家“逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%”的目標還有一定的差距[21]。這提示在國家層面，除督促醫療機構配備和使用基本藥物外，還應根據臨床實際情況，在滿足我國基本醫療衛生需求、基本醫療保障水平和疾病譜變化的前提下，醫療機構在監測抗菌藥物DDDs時，需同時評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施[22]。

3.2 定量控制藥品費用增幅

按照《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》[23]及《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》[24]要求，到2017 年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下;到2020 年，增長幅度穩定在合理水平。“患者次均藥品費用增幅”是衡量患者藥品費用負擔水平及其增長情況的重要指標。三級公立醫院應通過強化國家基本藥物、集中采購中選藥品使用，限制輔助用藥使用，加大對不合理用藥行為的監管力度，每月將科室基本藥物使用占比、集中采購中選藥品使用比例、輔助用藥收入占比、抗菌藥物DDDs等指標考核情況納入質量管理體系考核，將分數與科室績效分配掛鉤并納入科主任考核等措施來控制藥品費用不合理增長，使次均藥品費用增幅逐步降低。

4 結語

績效考核是以量化指標的形式加強和完善公立醫院管理。作為保障公立醫院高質量發展的促進手段，三級公立醫院應用好國家層面提供的外部考核制度，作為醫院內部“以考促建”的抓手，加速公立醫院高質量發展導向落地。與《手冊（2020 版）》比較，《手冊（2022 版）》仍聚焦合理用藥與藥品費用控制，增設“基本藥物使用品種數占比”“國家組織藥品集中采購中選藥品完成比例”延伸指標，表明國家扎實推動“三醫聯動”改革深化、凈化藥品流通環境、減輕患者醫藥費用負擔的決心。未來，公立醫院藥事管理工作應進一步依托績效考核指標，規范臨床用藥行為，確保患者用藥安全、有效、合理、經濟，切實落實與完成國家相關藥品政策要求。