“N”字法腹腔鏡脾臟切除術的臨床價值研究

黃晶晶 劉翔 張兆宏 王兆陽 張楠

河南中醫藥大學第一附屬醫院普通外科 鄭州 450014

近年來，隨著腹腔鏡技術的普及和發展，腹腔鏡脾臟切除術已成為治療原發性脾臟良惡性腫瘤、脾臟相關血液系統疾病、脾功能亢進癥，以及脾外傷早期等脾臟疾病的一種常用術式［1］。由于脾臟位于左上腹深處質軟且脆，血運豐富，給手術帶來了很大的困難和風險，尤其是肝硬化門脈高壓癥的巨脾，手術難度更大，因此對腹腔鏡的操作流程目前仍存在較大爭議［2］。本手術團隊在傳統手術方式及相對成熟的幾種腔鏡脾臟切除術術式經驗及技巧的基礎上，設計了“N”字法腹腔鏡脾臟切除術的流程，目前已成功應用于52例患者。現通過對患者臨床資料的分析，以探討該術式的治療效果，評價“N”字法手術流程的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017-10—2019-10間我院共行“N”字法腹腔鏡脾臟切除術52例。男34例，女18例；年齡（49.5±10.8）歲。脾臟長軸（178.6±26.0）mm。均無腔鏡手術禁忌，其中肝硬化脾功能亢進49例，外傷性脾破裂、脾海綿狀血管瘤、自身免疫性溶血性貧血各1例。

1.2 手術方法全麻，患者取仰臥分腿位，左季肋區適當墊高。弧形五孔法進腹，臍右緣建立氣腹并維持氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入10 mm Trocar作為觀察孔。劍突至臍連線中點外側緣約5 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔。劍突下2 cm置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。以臍與脾連線作為對稱軸對應位置置入兩個5 mm Trocar作為輔助操作孔。術者立于患者右側。超聲刀于胃左右網膜血管交界區打開肝胃韌帶，裸化胃大彎胃壁至賁門左側，胃短血管應用Hemo-lock夾逐一結扎離斷。助手將胃壁向頭側翻轉暴露脾動脈，分離結扎脾動脈。自賁門左側分離脾胃韌帶至脾蒂上極。沿脾蒂下方向下分離脾結腸韌帶至脾臟下極。沿左側側腹壁由脾臟下極分離脾腎韌帶至脾臟上極。應用Endo-GIA（白釘）切閉脾門血管。脾臟裝入無菌自制標本袋，經擴大的觀察孔切口取出。脾窩放置引流管，縫合切口，見圖1a～1i。

圖1 “N”字法腹腔鏡下脾臟切除術具體操作步驟

2 結果

52例患者均按“N”字法順利完成腹腔鏡脾臟切除術。手術時間（93.6±15.6）min，術中出血量（108.7±58.1）mL。未發生胃瘺、腸瘺、胃癱、腎挫傷、胸膜損傷、腹腔血腫等并發癥及死亡病例。

3 討論

腹腔鏡技術應用于脾臟切除術國內起步較早，但發展相對滯后。近年來，隨著高清腹腔鏡、3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及達·芬奇手術機器人等高端設備的引進，以及膜解剖理論的興起，腹腔鏡脾臟切除術逐步走向成熟并在臨床廣泛開展，手術適應證也逐步擴大，但在門脈高壓癥治療領域仍存在諸多瓶頸。其原因在于：（1）脾臟位于左上腹深處，質軟且脆，血運豐富，且脾臟血管存在諸多變異，脾臟與毗鄰臟器存在交通支。（2）巨脾手術操作的空間有限。（3）患者多存在凝血功能障礙，出血風險高。（4）部分患者合并脾周圍炎，局部粘連嚴重。（5）缺乏有效手術路徑，團隊配合缺乏經驗。其中術中發生難以控制的出血是制約腹腔鏡手術的主要因素。萬赤丹教授團隊［3-5］采用“隧道法”腹腔鏡脾臟切除術，有效降低了手術出血風險，但由于各醫療中心技術水平的差異，臨床中發現部分患者胰尾隧道不易建立，且少數胰尾后隧道阻斷帶阻斷效果不理想，部分患者可能出現胰腺損傷導致術后胰漏。基于以上問題，本手術團隊在傳統手術方式及相對成熟的幾種腔鏡脾臟切除術術式經驗及技巧的基礎上，設計了“N”字法腹腔鏡脾臟切除術的流程：（1）所有患者術前必須完成上腹部CT增強掃描，確定脾動脈位置及走形，必要時行三維血管重建。（2）按照設計的“N”字手術路徑及流程，先裸化大彎側胃壁，有效暴露、結扎脾動脈控制出血，再處理脾蒂上下極。自脾臟下極向上充分游離脾腎韌帶，可充分暴露脾門，有效降低Endo-GIA（白釘）切閉脾門血管時出血。目前已成功應用于52例患者，未發生胃瘺、腸瘺、胃癱、腎挫傷、胸膜損傷、腹腔血腫等并發癥和死亡病例。

臨床實踐中我們亦體會到，良好的團隊配合是保證腹腔鏡脾臟切除術成功的必備條件；術前準確進行肝功能評估、合適的手術入路，術中團隊成員間的密切配合、靈活應用各種腹腔鏡器械，是成功施行完全腹腔鏡脾切除的重要保證［6］。

綜上所述，“N”字法腹腔鏡脾臟切除術，手術時間短、術中出血量小、術后并發癥少，是較為理想的一種手術方式。