早期肺康復(fù)在ARDS重癥患者中的應(yīng)用效果

陶磊 馬紅梅 秦君玫 張慶慶

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)在目前重癥醫(yī)學(xué)中發(fā)病率較高，對(duì)患者生命安全的威脅也更為嚴(yán)重，隨著患者病情發(fā)展，其機(jī)械通氣時(shí)間也會(huì)隨之增加，同時(shí)患者死亡可能性也隨之增加[1]。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療，患者氧合指數(shù)出現(xiàn)明顯下降，同時(shí)造成相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，造成患者康復(fù)效果降低。研究指出，在ARDS重癥患者機(jī)械通氣治療中，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可以預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，并縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)措施所獲效果甚微，而隨著早期康復(fù)理念在臨床的推廣，其所發(fā)揮效果越加明顯，早期肺康復(fù)技術(shù)在ARDS治療中的應(yīng)用頻率逐漸增加，且效果顯著[2]。本研究對(duì)ARDS重癥患者應(yīng)用早期肺康復(fù)技術(shù)的臨床效果進(jìn)行研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年9月接受治療的ARDS重癥患者90例，分組以患者抽簽結(jié)果為準(zhǔn)，藍(lán)簽患者45例接受基礎(chǔ)臨床護(hù)理為對(duì)照組，紅簽患者45例接受早期肺康復(fù)措施干預(yù)為研究組。研究組：男22例，女23例；平均年齡(57.62±2.44)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(18.57±3.52)分。對(duì)照組：男25例，女20例；平均年齡(57.42±2.37)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(18.42±3.68)分。2組患者年齡、性別比、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合臨床急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③均接受機(jī)械通氣治療；④不存在顱壓過(guò)高或是凝血障礙等情況[4]；⑤可接受胸部理療；⑥不處于妊娠期；⑦自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在活動(dòng)性心肌缺血[5]；②患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重；③患者存在股動(dòng)脈置管；④患者存在惡性腫瘤；⑤患者存在嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥患者出現(xiàn)器官衰竭，如腎衰竭；⑦患者無(wú)法全程參與本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組：患者接受基礎(chǔ)臨床措施干預(yù)：觀測(cè)患者各項(xiàng)生命指征的變化，協(xié)助患者翻身，排痰，觀察患者呼吸道情況，調(diào)整患者體位。

1.3.2 研究組：患者接受早期肺康復(fù)技術(shù)措施干預(yù)：①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)：臨床基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，對(duì)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛所需使用藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，增加使用右美托咪定、丙泊酚以及瑞芬太尼，確保患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)之中，便于后續(xù)早期肺康復(fù)活動(dòng)；②早期活動(dòng)訓(xùn)練：患者機(jī)械通氣初期進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，由康復(fù)師幫助患者進(jìn)行肢體伸曲活動(dòng)，隨著患者的病情逐漸恢復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，自主進(jìn)行早期肺康復(fù)床上活動(dòng)，包括嘗試坐起、上肢伸展、以及雙足屈曲等，同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行體位的調(diào)整，由臥位逐漸調(diào)整至坐位；患者在床上主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行床上腳踏車活動(dòng)，隨著患者的病情、以及肌力變化進(jìn)行他車轉(zhuǎn)速調(diào)整；同時(shí)患者坐在床上可以進(jìn)行雙手握球，然后上下抬起運(yùn)動(dòng)，并嘗試進(jìn)行雙手抓捏活動(dòng)等；③胸部理療：首先進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，護(hù)士雙手放置在患者的胸廓膈肌位置處，對(duì)患者呼吸進(jìn)行感知，并對(duì)患者腹部、胸部位置適當(dāng)增加壓力，知道患者進(jìn)行腹式呼吸聯(lián)系，每日需要持續(xù)10 min左右；對(duì)患者呼氣相、吸氣相感知過(guò)程中，手需要隨著患者動(dòng)作逐漸上臺(tái)，并在呼氣末患者出現(xiàn)明顯痰鳴音時(shí)，借助手腕的力量高頻、且快速的拍打痰鳴音出現(xiàn)的位置；護(hù)士手握成空杯狀，對(duì)患者胸腔進(jìn)行拍打，使用的拍打力量不可引起患者生命體征變化；針對(duì)管道固定良好、且無(wú)生命指征變化，但是存在明顯痰鳴音患者，進(jìn)行體位調(diào)整進(jìn)行引流干預(yù)；④神經(jīng)肌肉刺激：對(duì)患者皮膚、以及使用儀器進(jìn)行常規(guī)消毒和清潔，使用體外膈肌起搏器與患者連接，對(duì)患者進(jìn)行肌肉刺激，刺激頻率需要隨時(shí)調(diào)整，避免造成患者過(guò)度刺激損傷。

1.4 觀察指標(biāo) 抽取患者清晨靜脈血，并進(jìn)行離心處理后，使用血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)患者干預(yù)前、干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)的氧合指數(shù)[6]；比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察患者一般臨床指標(biāo)，包括患者有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、以及氣管插管的持續(xù)時(shí)間[7]。為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，所有檢測(cè)均由同一小組進(jìn)行，同時(shí)接受管理組的監(jiān)督和抽查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后氧合指數(shù)比較 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后第1天的氧合指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后第3天、第7天及第14天的氧合指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后氧合指數(shù)比較

2.2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間比較 研究組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及帶管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間比較

2.3 2組患者療效比較 研究組患者治療總有效率為91.11%明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者療效比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=45,例(%)

3 討論

重癥患者的病情較為復(fù)雜且治療難度較高，近年ARDS患者的發(fā)病趨勢(shì)不斷上升，隨著患者病情的加重，需要接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，而過(guò)長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)降低患者的抵抗力，增高患者并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，甚至造成一定的死亡[8]。相關(guān)研究指出，早期且有效的治療措施，對(duì)于患者康復(fù)效果、并發(fā)癥預(yù)防的效果極為重要，早期康復(fù)理念在重癥患者的干預(yù)中的應(yīng)用范圍逐漸增加[9]。

基礎(chǔ)的臨床干預(yù)措施，主要是按照醫(yī)囑對(duì)患者生命指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，患者接受機(jī)械通氣治療初期也并無(wú)明顯干預(yù)措施，多數(shù)干預(yù)措施均是在后期，這就導(dǎo)致其對(duì)于患者病情的改善較晚，改善所面對(duì)的難度也不斷增加[10]。本研究中，2組患者干預(yù)前、干預(yù)后第1天的氧合指數(shù)對(duì)比，不存在明顯差異性(P>0.05)；研究組患者干預(yù)后第3天、第7天以及第14天的氧合指數(shù)，相較于對(duì)照組患者而言明顯較優(yōu)(P<0.05)；長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者膈肌萎縮加重，并導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的出現(xiàn)，膈肌功能的改善主要取決于患者呼吸功能的恢復(fù)情況。本研究中早期引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可以延緩患者膈肌功能的減退，呼吸訓(xùn)練、以及神經(jīng)肌肉電刺激有效的對(duì)患者的膈肌功能進(jìn)行刺激，在保證膈肌正常運(yùn)作的同時(shí)，也對(duì)患者肺氧合指數(shù)進(jìn)行了有效的提高[11]。研究組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)借助呼吸訓(xùn)練、早期活動(dòng)以及神經(jīng)肌肉電刺激的影響，患者的膈肌功能也在逐漸改善，這對(duì)于呼吸機(jī)的使用時(shí)間有明顯縮短效果，研究表明，呼吸機(jī)的使用時(shí)間，與患者病情存在密切關(guān)系，同時(shí)也與患者的治療時(shí)間相關(guān)，因此縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，患者住院時(shí)間也會(huì)隨之縮短[12]。研究組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、以及帶管時(shí)間，相對(duì)比于對(duì)照組患者要明顯縮短(P<0.05)；相關(guān)性肺炎、以及深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，主要是由于患者機(jī)械通氣治療期間，需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，而這也就導(dǎo)致患者血流缺失，基礎(chǔ)代謝率、以及耗氧量出現(xiàn)降低，雖然可以保存患者能力，但也會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)、以及肌肉造成影響，這也就導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。早期肺康復(fù)技術(shù)主要強(qiáng)調(diào)早期引導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)，包括床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，可以對(duì)患者骨骼肌理進(jìn)行增加，在強(qiáng)化骨骼細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)心肺功能進(jìn)行改善[14]；同時(shí)進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練、以及膈肌電刺激，均可以對(duì)肺內(nèi)氣體交換進(jìn)行增加，并對(duì)呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)，在一定程度上有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[15]。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，相對(duì)比于并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%的對(duì)照組患者而言明顯降低(P<0.05)。

綜上所述，ARDS重癥患者治療期間，以早期肺康復(fù)技術(shù)為干預(yù)方案，可有效調(diào)整患者氧合指數(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)速度的同時(shí)，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，具有較高的臨床價(jià)值。