傾向性評分匹配評估瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉在腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術中的效果研究

黃文佳 趙靜文 沈啟云 劉路路

腹腔鏡手術是腹股溝斜疝患兒的首選治療方法，可有效改善患兒病情，且具有手術創傷性小、術后恢復快等多種優點，而麻醉是腹腔鏡手術過程中極為重要的一個環節，尤其對于患兒而言，麻醉風險會進一步增加[1]。因此，為腹股溝斜疝患兒手術中合理選擇麻醉方式和藥物，對手術順利實施，促進良性預后意義重大。丙泊酚和芬太尼是臨床廣泛應用的靜脈麻醉方法，包括婦科、骨科等多種疾病手術中，麻醉效果顯著，但上述麻醉方法仍存在一定的局限性，如用藥后易出現心率、血壓等劇烈波動情況，不良結局風險提高[2,3]。瑞芬太尼是在芬太尼基礎上的一種麻醉性鎮痛藥物，相比于芬太尼的親和性更高，且起效和消除的速度更快，持續用藥不會在體內蓄積，作用效果更強[4]。因此，結合瑞芬太尼的作用特點，考慮可將其與丙泊酚聯合應用于腹股溝斜疝患兒的腹腔鏡手術中，或可進一步降低麻醉風險，提高手術效果。基于此，本研究采用傾向性評分匹配法，探討瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉在腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月至2021年9月我院接受腹腔鏡手術治療的腹股溝斜疝患兒328例，依據術中不同靜脈麻醉方法分為對照組(芬太尼聯合丙泊酚，150例)和觀察組(瑞芬太尼聯合丙泊酚，178例)。納入標準：(1)腹股溝斜疝符合相關診斷標準[5]，且經體格檢查、影像學檢查等確診；(2)美國麻醉醫師協會(The American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]Ⅰ～Ⅱ級；(3)患兒病歷資料、影像學資料等比較完善。排除標準：(1)患有腹部手術史的患兒；(2)患有出血傾向的患兒；(3)伴有聽力、視力障礙等的患兒。

1.2 方法

1.2.1 傾向性評分匹配法：使用傾向性評分匹配分析患兒性別、年齡、疝氣類型(單側，雙側)、體重、居住地、家庭月收入(>2 000元，≤2 000元)等基線資料，采用近鄰法對觀察組和對照組進行1∶1配對。

1.2.2 對照組：實施丙泊酚聯合芬太尼靜脈麻醉：術前常規準確、消毒、建立靜脈通道等。麻醉前30 min，患兒肌內注射0.01 mg/kg阿托品(天津金耀藥業，規格：1 ml∶0.5 mg)。患兒進入手術室后，使用Datex-Ohmeda Aisys Cs2型麻醉機監護儀監測患兒無創血壓、心電圖等。麻醉誘導：靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業，規格：2 ml∶10 mg)+2 mg/kg丙泊酚(費森尤斯卡比醫藥有限公司，規格：10 ml∶0.1 g)+4 μg/kg芬太尼(宜昌人福，10 ml∶0.5 mg)+0.5 mg/kg羅庫溴銨(默沙東，規格：5 ml∶50 mg)，采用面罩正壓通氣，行氣管內插管，連接呼吸機，參數設置：潮氣量10～12 ml/kg、呼吸頻率15～30次/min，維持呼氣末二氧化碳在4.66～6 kPa范圍內。麻醉維持：靜脈連續泵注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1和吸入1%～2%的七氟醚(魯南倍特藥業)。術中出現躁動時，注射0.5 mg·kg-1·次-1的丙泊酚，手術結束縫閉穿刺孔時停止所有麻醉藥物，送至恢復室。

1.2.3 觀察組：實施丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈麻醉：術前常規準備和麻醉誘導與對照組一致。麻醉維持：靜脈連續泵注初始劑量0.15 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業，規格：1 mg)和6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，依據患兒術中情況調整瑞芬太尼劑量。若麻醉時間>45 min且手術未完成的患兒，則在手術結束前15 min追加1 μg/kg芬太尼，以預防術后疼痛。手術結束時停止泵入麻醉藥物，送至恢復室。

1.3 評價指標 (1)血流動力學：使用國產善時生物藥械有限公司的TL-300型無創血流動力學監測系統監測2組入室時(T0)、切皮時(T1)、手術5 min(T2)及手術結束時(T3)各時點的HR、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)等血流動力學指標。(2)手術相關情況：記錄2組的手術時間、麻醉時間、拔管時間和蘇醒時間。(3)不良反應：記錄2組術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等。惡心、嘔吐等均通過患兒癥狀表現和臨床檢查等確診。呼吸抑制：患兒有呼吸節律不規則、呼吸頻率減慢，有呼吸動作但無通氣，胸腹式呼吸運動不協調等癥狀。低血壓：收縮壓<90 mm Hg、舒張壓<60 mm Hg。

2 結果

2.1 傾向性匹配結果 傾向性評分匹配前，2組性別、年齡、疝氣類型、體重、居住地、家庭月收入比較，差異有統計學意義(P<0.05)；傾向性評分匹配后，最終納入觀察組、對照組病例，每組130例；傾向性評分匹配后，性別、年齡、疝氣類型(單側，雙側)、體重、居住地、家庭月收入比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評分匹配情況

2.2 2組患者手術相關情況比較 2組手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組拔管時間和蘇醒時間低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關情況比較

2.3 2組患者血流動力學比較 T1～T2時，2組的HR、MAP均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3時HR、MAP均高于對照組，各指標組別、時點、組別·時點比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時點血流動力學比較

2.4 2組患者不良反應發生情況比較 2組呼吸抑制、低血壓發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的惡心、嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發生情況比較 n=130,例(%)

3 討論

腹腔鏡手術治療腹股溝斜疝的效果顯著，且對患兒機體創傷性較低，術后恢復快，腹腔鏡手術中的人工氣腹和特殊體位會影響患兒的病理、生理狀態，繼而提高麻醉的復雜程度，增加麻醉和手術風險[7]。并且，腹腔鏡手術雖為微創性手術，但術中疼痛刺激、手術操作等仍會促使血流動力學變化，進一步提高手術風險。因此，臨床對于接受腹腔鏡手術治療的腹股溝斜疝患兒不僅需要進行全麻機械通氣，還需要選擇麻醉起效速度快、安全系數更高的麻醉藥物。

靜脈麻醉是應用廣泛的一種靜脈給藥麻醉方法，該麻醉方式主要以藥代動力學和藥效力學等作為基礎，并通過調節藥物目標血漿濃度和目標效應室的靶濃度，從而有效控制患兒麻醉深度。而全麻是腹腔鏡手術的主要麻醉方式，且手術患兒需要接受氣管插管，而氣管插管過程中會引起血流動力學劇烈波動，易引起不良情況，而很多麻醉藥物可有效抑制不良的血流動力學變化，如阿片類藥物即為代表性的一種藥物，丙泊酚是臨床廣泛應用的一種全麻藥物，具有起效快、作用時間短、蘇醒速度快等特點，且持續用藥時，患兒體內不會發生藥物蓄積現象，但該麻醉藥物無肌松效作用，麻醉時常需與阿片類藥物聯合應用，不僅能夠有效提高麻醉藥物，還可降低每種麻醉藥物的用藥劑量，降低不良反應發生率[8,9]。芬太尼為一種阿片類麻醉輔助用藥，作用較強，且鎮痛作用產生較快，但持續時間較短[10]。芬太尼常與丙泊酚聯合應用于手術中，具有麻醉平穩、鎮靜鎮痛完善等優點，但該麻醉方案達到合適的麻醉深度需一定的時間，且芬太尼的作用時間較短，用藥劑量通常較大，代謝速度較為緩慢，而患兒因機體多系統功能尚未發育成熟，大腦協調能力較差，易導致患兒出現麻醉藥物中毒現象，且蘇醒時也容易發生煩躁現象，引起相應的并發癥，完全蘇醒時間長，影響手術效果，不利于患兒預后[11]。瑞芬太尼是一種強效鎮痛藥物，與芬太尼類藥物的特性相似，包括鎮痛、呼吸抑制等，但該麻醉藥物存在獨有的藥物特性，其化學結構中含有甲酯鍵，容易被存在于機體內的非特異性膽堿酯酶水解代謝，不會在患兒體內發生蓄積情況，且具有藥效強、療效確切等優點，使用時劑量小，更易控制，安全系數更高[12]。本研究顯示，T1～T2時，2組的HR、MAP均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3時HR、MAP均高于對照組，表明瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉可有效維持腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術中的血流動力學穩定。分析原因：相比于芬太尼，瑞芬太尼的作用效果更強，超短效，半衰期短，術中的用藥劑量更好控制，且持續性用藥也不會在體內產生蓄積效應，從而對腹股溝斜疝患兒的血流動力學影響更小[13,14]。本研究還顯示，觀察組的拔管時間和蘇醒時間低于對照組，表明腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術中采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，患兒的蘇醒時間更快，更有利于術后恢復。分析原因：瑞芬太尼在體內能夠被非特異酯酶代謝降解，代謝過程中不會受到肝腎功能的影響，且停藥后也不會發生蓄積現象，起效更加迅速，維持長久，有利于縮短患兒術后拔管和蘇醒時間[15]。此外，本研究還顯示，觀察組惡心、嘔吐發生率低于對照組，分析原因可能與瑞芬太尼的用藥劑量和麻醉過程中的可控性更好有關[16]。

綜上所述，瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，有利于維持腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術中的血流動力學穩定，縮短術后麻醉蘇醒時間，且安全性好。