卵圓孔未閉介入治療中cTTE聯合cTCD替代cTEE的可行性研究

馬杰 廖紅娟 張焱 張潔瓊 李璐瑜 趙曙光

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成人中常見的先天性心臟異常，是心臟胚胎發育過程中未閉合的異常通道，發病率20%～25%，一般認為PFO的分流量較低，不會引起兩房間分流及心臟血流動力學改變[1]。近年來，多項研究表明，PFO可出現右向左分流，與原因不明的腦卒中的發生關系密切，故盡早對該病進行診斷對改善患者預后具有重要意義[2,3]。經食管超聲心動圖(TEE)被認為是診斷PFO的金標準，其雖能將房間隔的細微結構清楚顯示，但由于診斷過程中存在一定局限性，如有創操作、需表面麻醉等[4,5]。經胸超聲心動圖聲學造影(cTTE)對PFO的診斷具有一定的價值[6]。而經食道超聲心動圖右心聲學造影(cTEE)可清晰觀察PFO的大小、形態及周圍情況。經顱多普勒超聲學造影(cTCD)通過注射對比劑對大腦中的動脈血流信號進行檢測，可用于腦血管水平及分流情況的評估中[7-9]。cTCD敏感性高，陰性預測值高，可用于篩查右向左分流(RLS)，但cTCD無法分辨RLS是否是心源性。cTTE敏感度較低，但可以分辨RLS來源。cTEE敏感度和特異度高，是篩查PFO的金標準，但屬于有創檢查，且食道超聲下難以完成Valsalva動作，容易低估RLS的嚴重程度。cTCD聯合cTEE是篩查 PFO的常用手段。理論上講，cTCD聯合cTTE敏感度高，特異性高。相比cTEE，cTCD聯合cTTE能高質量完成Valsalva動作，準確判斷RLS來源且嚴重程度，且為無創檢查，避免cTEE帶來的潛在并發癥，是篩查PFO安全有效的手段。經導管PFO探查術是診斷PFO的金標準，但探查術屬于有創檢查，不作為常規篩查PFO的手段。臨床上對所有高度懷疑存在PFO且需要封堵的患者行經導管PFO探查術和經導管PFO封堵術。本研究將經導管PFO探查術作為探查PFO的金標準，分別對比cTCD聯合cTTE和cTCD聯合cTEE這兩個檢查對PFO的檢出率，探討cTCD聯合cTTE診斷PFO的有效性，cTTE代替cTEE的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年6月河北醫科大學第二醫院收治的800例高度疑似PFO患者，其中男366例，女434例；年齡12～69歲，平均年齡(41.62±8.83)歲；有吸煙史168例，無吸煙史632例；癥狀表現：頭痛326例，頭暈216例，左/右肢體無力123例，腦梗死135例。本研究經醫院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡16～69歲;②具有PFO相關性腦卒中(或腦缺血)癥狀和(或)影像學證據(頭顱核磁或CT)，未發現其他腦卒中機制；③cTCD篩查，存在中-大量(≥20個微泡)右向左分流(RLS)；④患者有意愿接受PFO探查術/PFO封堵術。

1.2.2 排除標準：①抗血小板或抗凝治療禁忌證患者；②患者1個月內存在全身或局部感染、敗血癥；③患者經胸超聲心動圖(TTE)明確診斷為卵圓孔未閉；④因為任何原因沒有接受PFO探查術/PFO封堵術。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法：選擇PHILIPS EPIQ彩色超聲診斷系統(Philips Ultrasound，Inc)進行檢查，cTTE探頭頻率為3～5 MHz，cTEE、TEE探頭頻率為7 MHz。

1.3.1.1 cTTE檢查：在患者左肘靜脈留置靜脈通道后連接三通管，取2支10 ml注射器，其中1支抽取8 ml 的0.9%氯化鈉溶液，另1支抽取1 ml空氣并連接三通管回抽1 ml血液，將2支注射器來回對推20次左右混合均勻后作為造影劑。造影劑在靜息狀態下彈丸式進行注射，觀察右心微泡顯影情況，同時觀察左心是否存在微泡顯影及顯影時間，此為靜息情況下的右心聲學造影情況。再次做好造影劑后，叮囑患者對壓力表連接管進行用力吹氣>5 s，壓力表>40 mm Hg為有效，待右心內充滿微泡時釋放有效瓦式動作，觀察左心內是否出現微泡顯影及顯影時間。以靜止單幀圖像上做心內出現的最大微泡數量將右向左分流(RLS)分為4級：左心內無微泡為0級；左心內有1～10個微泡/幀為Ⅰ級，左心內有11～30個微泡/幀為Ⅱ級；左心內有>30個微泡/幀為Ⅲ級。

1.3.1.2 cTEE及TEE檢查：①TEE檢查：叮囑患者空腹8 h，取左側臥位并屈曲雙下肢，使用1%利多卡因噴行表面麻醉后將探頭置入于患者食道中段水平處，以0～130°多角度對房間隔卵圓孔處進行觀察，判斷是否有存在卵圓孔未閉、歐式瓣或希阿利氏網(chiari network，CN)等，觀察左心耳是否出現血栓，升主動脈有無斑塊。②cTEE檢查：取食管中段45°～90°切面，顯示房間隔原發隔與繼發隔間明確的縫隙，其他操作與cTTE檢查一致，觀察左房內微泡來源、顯影時間及持續時間。

1.3.1.3 診斷標準：參考《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[10]中相關標準，TEE以卵圓窩繼發隔與原發隔粗在未融合的裂隙，經超聲觀察有細束斜行過隔血液信號則可診斷為PFO；cTTE以左心室四腔心切面在3～5個心動周期內有微泡顯影，存在RLS則可確診為PFO；cTEE以觀察到卵圓孔處有分流則可確診為PFO。聯合診斷以cTTE、cTEE中符合任一標準則可確診為PFO。

1.3.2 介入封堵術[11]：常規局部麻醉后在患者右側股靜脈進行穿刺，將6FMPA2及超滑泥鰍導絲送入右心房，經卵圓孔未閉處將導絲及導管送入左心房及左上肺靜脈更換加硬導絲，將長鞘自下腔靜脈、未閉卵圓孔送至左心房，再輸送管鞘管送至卵圓孔未閉處進行封堵治療。采用經胸超聲對封堵器的位置進行判斷，即封堵形態及位置是否良好、封堵器是否固定良好且不影響心瓣膜功能，在確認無誤后釋放封堵器。術后給予患者阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，規格：100 mg)100 mg口服，1次/d；氯吡格雷75 mg 口服，1次/d。

1.4 觀察指標 (1)以經導管PFO探查術是診斷PFO的金標準，分析cTTE、cTEE分別聯合cTCD診斷對PFO的診斷效能。包括靈敏度、準確度。(2)術后隨訪1～2年，記錄術后1年的封堵是否有效及3個月、6個月、1年的心悸、胸悶、胸痛癥狀發生情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，由于采用單組目標值的設計方法，統計分析時將以描述性統計量為主；對于可能涉及的組間比較，計數資料采用似然比χ2檢驗，當>25%的單元格理論頻數<5時，使用Fisher精確概率法；對于正態分布的計量資料組間比較采用成組t檢驗；對于非正態分布的計量資料，組間比較采用Wilcoxon秩和(Wilcoxon Rank Sum)檢驗；對主要指標cTTE敏感度分別采用漸近正態法和精確概率法給出敏感度的95%置信區間估計，通過置信區間下限與預先設置的目標值進行對比，以評估研究假設是否成立。統計檢驗的P值取雙側0.05(特殊說明除外)表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 金標準結果 以經導管PFO探查術是診斷PFO的金標準，其中確診PFO 795例(99.38%)。

2.2 cTTE診斷結果 cTTE診斷PFO與金標準敏感度為92.19%，準確度為92%。見表1。

表1 cTTE檢測結果 例

2.3 cTTE聯合cTCD結果 cTTE聯合cTCD診斷PFO與金標準敏感度為97.98%，準確度為98%。見表2。

表2 cTEE聯合cTCD檢測結果 例

2.4 cTEE檢測結果 cTEE診斷PFO與金標準敏感度為96.98%，準確度為96.75%。見表3。

表3 cTEE檢測結果 例

2.5 cTEE聯合cTCD檢測結果 cTEE聯合cTCD診斷PFO與金標準敏感度為99.25%，準確度為99%。見表4。

表4 cTEE聯合cTCD診斷結果 例

2.6 cTTE、cTEE分別聯合cTCD診斷效能比較 cTEE聯合cTCD診斷敏感度(99.25%)及準確度(99.00%)高于cTTE聯合cTCD(97.98%、98.00%)，但差異無統計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 cTTE、cTEE分別聯合cTCD診斷效能比較 %

2.7 預后情況 術后隨訪1年，封堵術后1年封堵有效率為83.63%(669/800)；術后3個月出現心悸46例，胸悶40例，胸痛36例，總發生率為15.25%(122/800)；術后6個月內出現上述癥狀37例，發生率為4.63%(37/800)；術后1年仍有上述癥狀2例，發生率為0.25%(2/800)。

3 討論

PFO是心臟胚胎發育過程中未閉合的異常通道，可出現右向左分流(right-to-left shunt,RLS)，進而導致矛盾性栓塞、偏頭痛等。近年來，隨著臨床對PFO的關注度越來越高，多項研究均表明PFO可加劇心腦血管疾病的癥狀，且與外周動脈栓塞、腦卒中等疾病密切相關[12-15]。目前，臨床針對PFO的治療以介入封堵術為主，雖通過關閉卵圓孔可達到根治的目的，但由于該術式不適用于所有患者，且具有嚴格的適應證及禁忌證要求，故在進行手術前需要進行全面的評估。因此，尋找更為有效的診斷方式對提高PFO的診斷效能、定量評估治療效果具有重要意義。

經導管PFO探查術是診斷PFO的金標準，但探查術屬于有創檢查，不作為常規篩查PFO的手段。TEE被認為是以往診斷PFO的金標準，但對RLSⅡ～Ⅲ級的分流量相對較少的患者會出現觀察不到部分分流信號的情況，影響檢出率[16]。本研究以經導管PFO探查術是診斷PFO的金標準，結果顯示，cTTE聯合cTCD、cTEE聯合cTCD診斷PFO與金標準一致性分別為98%，99%，進一步分析診斷效能發現，cTEE聯合cTCD診斷敏感度及準確度高于cTTE聯合cTCD，結果提示兩種診斷方式聯合cTCD均可對PFO進行診斷，但cTEE聯合cTCD的診斷效能略高。分析原因可能是由于cTTE作為檢查心臟及大血管解剖結構及功能的無創診斷方式，其可在透聲窗狹窄的情況下減少胸骨與肋骨的阻擋作用，進而將心內結構的空間方位清晰擴大顯示。而cTCD不僅可通過對腦地動脈血流信號直接描述，從而反映腦血管的功能狀態，還可對腦血管閉塞的程度及范圍進行評估[17]。在聯合cTCD后，cTTE仍會受到肺氣過多、肥胖等因素的限制導致檢出率較低，而cTTE在聯合cTCD后的檢查視野完整，利于觀察卵圓孔未閉形態結構特征，且更容易區分心臟內血液異常分流情況，對微泡的監測靈敏性更高[18,19]。

本結果還顯示，經術后1年隨訪，封堵術后1年封堵有效率為83.63%；術后3個月出現心悸46例，胸悶40例，胸痛36例，總發生率為15.25%；術后6個月內出現上述癥狀37例，發生率為4.63%；術后1年仍有上述癥狀2例，發生率為0.25%。表明cTTE、cTEE分別聯合cTCD可為介入封堵術的治療預后提供重要參考信息，確認封堵的成功率，最大程度的保證了手術治療的準確性。

綜上所述，cTTE、cTEE分別聯合cTCD均可診斷PFO，雖然cTEE聯合cTCD的診斷效能略高；但cTTE聯合cTCD對患者的創傷小，經濟效益高，更有利于患者接受，可用于替代cTEE聯合cTCD。