老年高血壓性腦出血患者收縮壓與不良預后的相關性研究

黃國琴 湯維力 賈麗娟 冷亮

急性腦出血是一類致死率和致殘率均較高的腦血管疾病，隨著我國醫學技術的不斷發展，患者得以早期診斷及治療，但仍有部分老年患者預后欠佳，成為生活質量低下的重要原因[1]。有學者認為急性腦出血患者的近遠期預后與多種因素有關，病情嚴重者神經缺損難以修復，可遺留肢體、活動及認知功能障礙。目前在眾多高危因素中，高血壓在老年患者中較為常見，若長期高血壓狀態或劇烈波動，受到不良情緒的刺激，血壓會在短時間內驟然升高，有腦血管破裂、出血的高風險，甚則危及生命[2]。對于高血壓性腦出血患者，治療原則為將血壓控制在某一平均水平，減少對腦血管的二次損傷及其他靶器官損害。高血壓性腦出血急性期，患者有血壓高的基礎條件，應激反應、嘔吐、顱內壓增大等多因素影響下，患者血壓呈進一步上升傾向，尤其收縮壓過高可使血管脆性增加和彈性減弱，加重患者的治療難度，可推測患者的收縮壓與神經功能惡化、殘疾均有一定聯系[3,4]。因此早期明確老年高血壓性腦出血患者收縮壓與不良預后的相關性，為評估患者近遠期預后和生活質量有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年1月我院診治的老年高血壓性腦出血患者67例作為觀察對象，其中男36例，女31例；年齡60～78歲；病程4～21 h；顱內血腫量8～21 ml；體重指數(body mass index,BMI)17.30～26.31 kg/m2；既往病史：2型糖尿病史21例，高脂血癥史34例，冠心病病史19例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：有高血壓史，有情緒激動或活動劇烈表現，入院時經顱腦CT檢查，符合《中國腦出血診治指南(2014)》[5]中的診斷；性別不限，年齡≥60歲，整個研究方案均在醫院醫學倫理委員會監督下；入組前向患者講明本次研究內容，本著自愿的原則，簽訂知情同意書，涉及隱私信息予以保密；患者基本資料完備，生命體征較為穩定，能完成隨訪過程。

1.2.2 排除標準：因動脈瘤破裂、腫瘤、腦血管畸形或其他非高血壓性腦出血者；既往有顱內手術史；特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神障礙性疾病者。

1.3 治療方法 神經外科醫師綜合評估病情，參照《中國腦出血診治指南(2014)》，制定治療方案，囑患者注意臥床休息，密切觀察生命體征，應用個體化的降壓藥以控制血壓，控制顱內壓和降低腦水腫，維持水及電解質平衡，昏迷者可腸內營養支持。需手術者行手術治療，術后配合康復訓練，以恢復認知、肢體及運動功能。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床資料：記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、顱內血腫量、BMI、既往病史等。

1.4.2 24 h動態血壓監測：入院時均進行動態血壓監測，儀器為便攜式多參數監護儀(邁瑞PM-9000型)，選擇正確的操作模式，設置收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的報警界限，將袖帶固定于患者右側上肢，測量肢體與心臟處于同一水平線上，連續測量血壓，記錄患者的收縮壓，標準差(SD)、變異系數(CV)、加權標準差(WSD)、極差等指標。

1.4.3 不良預后評價：對患者進行各項近遠期預后隨訪：①近期預后(發病2周時)采用NIHSS量表：總計45分，分數高表明神經缺損越嚴重，按照嚴重程度，分為輕度(0～15分)24例、中度(16～30分)32例、重度(31～45分)11例。②遠期預后(發病3個月時)采用mRS量表：采用電話或門診復查的方式，不能作答者由家屬代替，應用0～5分6級評分法，分為預后良好(0～1分)44例和預后不良組(2～6分)23例。③生活質量采用BI量表：包括大便、小便、梳洗、如廁、吃飯、轉移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡等10個項目，總共100分，分數越高表明生活質量越低。

2 結果

2.1 不同近期預后患者臨床資料比較 輕度組、中度組、重度組的性別比、病程、BMI及既往病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；年齡、顱內血腫量比較，輕度組、中度組、重度組依次上升，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 不同近期預后患者收縮壓各項指標比較 近期預后不同患者的收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差比較，輕度組、中度組、重度組依次上升，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同近期預后患者收縮壓各項指標比較

2.3 不同遠期預后患者臨床資料比較 預后良好組與預后不良組患者在性別、病程、BMI及冠心病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；預后不良組患者的年齡、顱內血腫量及2型糖尿病史、高脂血癥史均高于預后良好組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同遠期預后患者臨床資料比較

2.4 不同遠期預后患者收縮壓各項指標比較 預后良好組患者的收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差均低于預后不良組的患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同遠期預后患者收縮壓各項指標比較

2.5 老年高血壓性腦出血患者收縮壓與不良預后的相關性 Pearson相關分析顯示，患者收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差與NIHSS評分、mRS評分呈正相關，與BI評分呈負相關(P<0.05)。見表5。

表5 老年高血壓性腦出血患者各類收縮壓與NIHSS評分、mRS評分的相關性

3 討論

近年來，我國腦血管疾病患者逐漸增多，尤其是老年患者，自身生理代謝能力降低，血管基礎條件較差，需要引起足夠重視。有學者認為血壓是急性腦出血患者預后的重要因素，血壓增高可致血腫和周圍水腫體積擴大、神經缺損加重，導致不良預后[6]。王星辰等[7]發現急性腦出血患者早期神經功能惡化與不良預后有關。除血壓外，還有多種高危因素與患者預后相關，包括平均年齡、顱內血腫量、2型糖尿病、高脂血癥等[8]。本研究發現在平均年齡、顱內血腫量上，輕度組、中度組、重度組依次上升；預后不良組平均年齡、顱內血腫量及2型糖尿病史、高脂血癥史均高于預后良好組，說明患者近期預后與平均年齡、顱內血腫量有關，遠期預后與平均年齡、顱內血腫量、2型糖尿病史、高脂血癥史有關。因此可早期明確急性腦出血不良預后的相關影響因素，進行針對性的防治，有利于改善預后。

急性腦出血是高血壓患者最嚴重的并發癥之一，而腦出血患者中高血壓約占95%以上[9]，由于二者有著相似的病理生理改變，互為高危因素。2018年調查顯示我國成人高血壓患病粗率為23.2%[10]，高血壓的出現表明患者心腦靶血管有一定損害，血壓過高會對血管壁產生一定壓力，血流速度減慢，脂質沉淀，引起血管內皮損傷和炎性反應、氧化應激損傷。如果高血壓患者出現血壓劇烈波動或血壓持續處于較高水平，有可能導致患者已硬化的腦血管破裂，出現高血壓性腦出血。據報道，我國高血壓性腦出血占腦出血總人數的60%～70%，與單純急性腦出血比，高血壓性腦出血患者的發病更為急驟，短時間病情迅速進展，預后較差[11,12]。李芳會[13]通過分析541例老年高血壓腦出血患者，發現入院時收縮壓較高的老年患者病情更嚴重、預后更差。腦出血急性期血壓顯著增高時，適當降壓是防止繼續出血的重要措施。本研究發現在收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差比較，NIHSS輕度組、中度組、重度組依次上升，預后良好組在收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差上均低于預后不良組，說明不同近遠期預后患者與收縮壓有密切聯系。

高血壓性腦出血患者入院血壓一方面反映原有高血壓程度；另一方面是維持正常腦血流量的腦血管自動調節機制。孔杰等[14]發現腦出血預后的影響因素較多，與收縮壓、平均動脈壓有聯系，可作為預測腦出血預后的重要指標。黃武等[15]分析急性高血壓腦出血患者顱內血腫的影響因素，發現入院時收縮壓是血腫體積增大的重要因素。蔡賓等[16]認為入院時收縮壓(OR=1.025，95%CI 1.016～1.034,P<0.01)，是中老年腦出血患者血腫擴大的獨立預測因素。目前臨床腦出血患者預后的評估量表較多，其中NIHSS評分的優點為簡潔、可靠，由神經科醫生短時間內評定，迅速判斷患者的神經缺損程度，MRS量表是評估患者3個月后遠期預后的常用指標。近年來通過24 h動態血壓監測，收集收縮壓的量化指標較多，包括CV、WSD、極差等，可有效評價入院時收縮壓的變化情況[17]。本研究Pearson相關分析發現患者收縮壓均數、SD、CV、WSD、極差與NIHSS評分、mRS評分呈正相關，與BI評分呈負相關，說明老年高血壓性腦出血患者入院收縮壓越高，近遠期預后越差，生活質量越低，早期平穩降壓十分重要。

綜上所述，老年高血壓性腦出血患者收縮壓相關指標與近遠期預后、生活質量密切相關，收縮壓越高，近遠期預后越差，生活質量越低，需要優化血壓管理，以進一步改善患者近遠期預后。