超小劑量布比卡因復合芬太尼蛛網膜下腔麻醉在肛腸手術中的應用

姜虎飛 孫英群 關雷 毛文艷

肛腸疾病是常見病，主要發生在肛門及直腸部位，因其發病部位特殊，患者常不能及時就醫，等癥狀嚴重難以緩解才來就診，嚴重耽誤病情，使治療難度加大[1]。肛腸科常見疾病有便秘、痔瘡、肛裂、肛瘺、肛竇炎、肛周膿腫、直腸息肉、直腸黏膜脫垂等，手術是治療肛腸疾病最有效的方法[2]。傳統肛腸手術伴隨著術中、術后劇烈疼痛，使患者痛苦不堪，麻醉被廣泛應用于肛腸手術中，使患者整體或局部暫時性失去感覺，消除患者手術痛苦，保證患者安全[3]。臨床上肛腸手術通常采用局麻、腰麻、骶麻三種麻醉方式，其中蛛網膜下腔麻醉使用較多，因此尋找一種能夠減輕肛腸手術疼痛以及安全有效的麻醉方法，探尋蛛網膜下腔麻醉合理劑量尤為重要。布比卡因屬于酰胺類長效局麻藥，臨床上常用劑量為8～15 mg，濃度為0.5%～0.75%，但工作中發現布比卡因的此劑量下容易發生一系列麻醉并發癥，因此小劑量、低濃度局部麻醉藥用于臨床呼聲越來越高[4]。芬太尼是臨床上應用廣泛的阿片類鎮痛藥，其作用機制是阿片受體激動藥，與局部麻醉藥聯合使用，能夠增強鎮痛效果，延長感覺阻滯時間。本研究觀察超小劑量布比卡因聯合芬太尼在肛腸手術中蛛網膜下腔麻醉效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年1月擇期行肛腸手術患者60例，隨機分成3組，Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼5 μg，Ⅱ組：0.5%布比卡因7.5 mg+芬太尼2.5 μg，Ⅲ組：0.5%布比卡因10 mg。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①需進行肛腸手術患者；②接受蛛網膜下腔阻滯麻醉；③術前患者無嚴重的器官、系統病變，實驗室檢查項基本無異常；④無藥物過敏史；⑤患者臨床檔案資料完整。

1.2.2 排除標準：①患者及家屬不同意該麻醉方法；②患者患有蛛網膜下腔阻滯麻醉禁忌癥，如脊髓神經病變、馬尾綜合征、敗血癥、脊柱畸形等；③患者有精神系統方面疾病，不能配合麻醉；④妊娠、哺乳期女性；⑤患者手術時間>2 h。

1.3 方法 3組患者術前均無用藥，常規禁食、禁水。患者進入手術室后，進行血流動力學指標心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)監測，建立外周靜脈通路，注射乳酸鈉林格注射液10 ml·kg-1·h-1，并給予預防應激、過敏反應的氫化可的松100 mg。患者保持側臥位，對皮膚進行常規消毒、鋪巾，在脊柱L3～4間隙采用正中入路穿刺法，將腰麻針置入，缺口與硬膜外針缺口一致，腦脊液外流則穿刺成功，將配置好的麻醉劑注入蛛網膜下腔。注射結束后拔出腰麻針，迅速平臥，30 min后待麻藥起效后開始手術。若術中患者血壓低于正常血壓20%時，快速靜脈注射麻黃堿6～18 mg收縮血管；若患者心率<55次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 觀察指標 (1)患者生命體征：記錄患者麻醉前基礎值及麻醉后1、5、10、15、30、60 min各時間點HR、SBP、DBP、SPO2的值。(2)感覺神經阻滯效果：針刺法評價患者感覺神經阻滯麻醉效果；以患者自覺肢體出現麻木或患處疼痛感減弱開始，記錄麻醉起效時間；以患者自覺肢體感覺恢復或出現疼痛不適為節點，記錄麻醉消退時間。(3)運動神經阻滯效果：采用改良Bromage分級法評定，無運動阻滯，可充分屈髖、膝、踝關節為0分；不能直腿抬高，僅能屈膝、踝關節為1分；不能屈膝，僅能屈踝關節為2分；膝、踝關節均不能屈曲為3分。蛛網膜下腔給藥至評分為1分的時間為運動神經阻滯起效時間，蛛網膜下腔給藥至評分為0分的時間為運動神經阻滯持續時間。(4)并發癥和不良反應：記錄蛛網膜下腔給藥至術后48 h內患者出現的低血壓、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、呼吸抑制(SPO2<90%)等并發癥以及不良反應。

2 結果

2.1 3組患者生命體征比較 Ⅰ、Ⅱ組與基礎值比較，SBP、DBP、HR指標差異均無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組、基礎值比較，麻醉給藥后的10、15、30 min，3項生命體征指標差異有統計學意義(P<0.05)；3組SPO2≥99%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組麻醉給藥后SBP、DBP、HR、SPO2比較

2.2 3組患者阻滯效果比較 Ⅰ組感覺阻滯起效時間明顯短于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)，維持時間長于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)；3組運動阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ組運動阻滯恢復時間長于Ⅰ、Ⅱ組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者感覺運動阻滯時間及恢復時間比較

2.3 3組患者不良反應比較 Ⅰ、Ⅱ組不良反應差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅲ組不良反應發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不良反應情況比較 n=20，例(%)

3 討論

肛腸疾病是常見疾病，在我國發病率很高，約為50%，主要包括便秘、痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛隱窩炎、肛管脫垂、肛門濕疹、肛門失禁、肛門直腸狹窄等，其中痔瘡為最常見的肛腸疾病[5]。目前為止，治療肛腸疾病最有效的方法是手術治療，但由于肛門周圍神經血管比較豐富，對疼痛敏感度高，手術需要在適當的麻醉條件下進行[6]。常見的肛腸手術麻醉方法有：局部麻醉、全身麻醉、復合麻醉，還有靜脈麻醉、椎管內麻醉。椎管內麻醉包括蛛網膜下腔麻醉、骶管阻滯麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉，其中蛛網膜下腔麻醉起效迅速、效果準確、能滿足腹部及下肢手術麻醉時間需求、持續時間長短可調節等優點，臨床應用較為廣泛[7]。肛腸手術相對簡單，蛛網膜下腔阻滯麻醉是一種比較理想的麻醉方式，其優點是耗時短、損傷少、恢復快、并發癥少，能夠滿足手術的需求[8]。

臨床上蛛網膜下腔阻滯麻醉最常用藥物是布比卡因，布比卡因是一種長效酰胺類藥物，但如果布比卡因注射過多，則會引起心律失常、室顫、心跳驟停等不良反應，具有很大的危險性，現代研究表明布比卡因有一定的中樞神經系統和心臟毒性[9]，臨床上嚴格控制布比卡因劑量，一般麻醉劑量為8～15 mg，濃度為0.5～0.75%，為使其在使用過程中更為安全，使用低濃度超小劑量的布比卡因逐漸興起。布比卡因屬于局部麻醉藥，單獨使用局部麻醉藥來完成對感覺和運動的阻滯麻醉難以精確掌控以達到最佳效果，在手術過程中可能會因為局部麻醉藥藥量不足導致阻滯不全而發生疼痛反應，會延長手術時間、增加額外用藥、加重患者心理負擔、出現低血壓等并發癥，嚴重威脅患者生命安全[10]。臨床研究表明，椎管內麻醉采用超小劑量局麻藥聯合阿片類藥物使用，能夠提高術中和術后的鎮痛效果[11]。

芬太尼是一種強效阿片類藥物，具有麻醉鎮痛的作用，作用機制與嗎啡相似，但其藥效是嗎啡的100倍以上，具有起效時間快、作用時間短、不會導致靜脈血栓、對心血管影響小等優點，是目前治療疼痛最重要的阿片類藥物之一，臨床上廣泛用于麻醉、急性疼痛、慢性疼痛長期治療；芬太尼在麻醉鎮痛的同時，也會引起相關不良反應，主要有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等，臨床上一般先靜脈注射麻黃堿、利多卡因，或吸入沙丁胺醇、倍氯米松等藥物，再給予芬太尼藥物，以避免不良反應的發生[12]。有文獻表明，阿片類藥物芬太尼和布比卡因具有協同增效的作用，聯合應用于椎管內麻醉時，能增強感覺神經阻滯作用，完善鎮痛效果，提高麻醉質量，具有起效快、肌松良好、延長鎮痛時間、減少心血管不良反應發生的作用[13]。其作用機制可能是脊髓后角灰質的感覺神經元存在阿片受體，芬太尼為脂溶性阿片類藥物，能夠抑制感覺傷害性傳入通道間的突觸傳遞，使傷害性刺激不能上傳大腦，并通過激活從中腦下行經延腦頭端腹內側到達脊髓背角的疼痛控制回路，從而產生鎮痛作用；同時阿片類藥物并不抑制交感通路或軀體感覺喚醒電位，能縮短局麻藥對感覺神經阻滯的起效時間，減少局麻藥對感覺神經阻滯的最低有效濃度，從而增強了布比卡因的阻滯效果[14]。布比卡因聯合芬太尼使用，既可以減輕芬太尼的惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留的問題，又可以減少布比卡因造成的低血壓等不良反應。

本研究觀察3組患者生命體征、血流動力學變化、麻醉鎮痛效果及不良反應，尋找最有效安全的麻醉藥物劑量，為臨床肛腸手術蛛網膜下腔麻醉提供依據。

血流動力學分析：麻醉給藥后，3組生命體征均有所下降，可能原因是給予患者麻醉藥后，患者處于安靜睡眠狀態，血液流動減慢，新陳代謝降低，導致血壓、心率下降。Ⅰ、Ⅱ組與基礎值比較，血壓和心率均無差異；Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組、基礎值比較，在麻醉給藥后的10、15、30 min內，三項生命體征指標均有顯著差異，說明單純注射布比卡因血壓下降幅度比聯合用藥大，低血壓為布比卡因的常見不良反應，術中給予麻黃堿后均得到改善；3組SpO2≥99%，無呼吸抑制，說明芬太尼與布比卡因聯合使用能夠降低或者消除芬太尼呼吸抑制的主要不良反應，提高用藥安全。

麻醉鎮痛效果分析：Ⅰ組感覺阻滯較Ⅱ、Ⅲ組起效時間短、維持時間長，布比卡因與芬太尼聯合應用能夠有效提高麻醉質量、縮短起效時間、延長鎮痛作用時間，產生更加完善的鎮痛效果；但3組運動阻滯起效時間無明顯差別；Ⅲ組運動阻滯恢復時間長于Ⅰ、Ⅱ組，說明高劑量布比卡因單獨使用，能夠在一定程度上延長運動阻滯恢復時間，布比卡因劑量相同時，芬太尼劑量高低對運動阻滯恢復沒有影響。

不良反應分析：布比卡因具有神經及心臟毒性，常見的不良反應為惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、低血壓、心率減慢等，其中以低血壓最為常見，在3組中單獨使用布比卡因的Ⅲ組出現了1例低血壓患者，情況并不嚴重，若出現嚴重的不良反應，要及時靜脈注射麻黃堿或阿托品；芬太尼常見不良反應有皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等，其中呼吸抑制嚴重時可能使患者有生命危險，本研究均未出現呼吸抑制現象；Ⅰ、Ⅱ組不良反應發生例數無明顯差別，Ⅲ組不良反應發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組；說明聯合用藥能夠有效降低不良反應發生率。

綜上所述，超小劑量布比卡因復合芬太尼在肛腸手術蛛網膜下腔麻醉中，能夠提供良好的鎮痛效果，對血流動力學干擾小，患者生命體征平穩，延長感覺阻滯時間，縮短運動功能恢復時間，提早運動，防止形成靜脈血栓，有利于患者術后康復。布比卡因復合芬太尼可在肛腸手術中作為蛛網膜下腔麻醉的麻醉藥物使用。