基于行為安全“2-4”模型的某礦山車輛傷害事故分析與研究

岳 明，白 燁，孫曉義

（1.三門峽市工業企業安全生產執法監察支隊，河南 三門峽 472000；2.三門峽綠源環保科技有限公司，河南 三門峽 472000；3.永貴能源開發有限責任公司新田煤礦，貴州 畢節 551500）

1 行為安全“2-4”模型

1.1 理論基礎

美國杜邦公司指出96%的生產安全事故由人的不安全行為引起[1]。圍繞該項因素，傅貴教授團隊提出了行為安全“2-4”模型[2]，行為安全“2-4”模型建立了事故產生的原因與安全管理體系和安全文化的關系[3]。

1.2 行為安全“2-4”模型

行為安全“2-4”模型四個階段分別與根源原因、根本原因、間接原因以及直接原因相對應，其中事故的直接原因包括人的不安全動作和物的不安全狀態[4]；間接原因包括安全生理、心理、意識、知識、習慣等要素；根本原因指安全管理體系的欠缺；根源原因指安全文化的欠缺。行為安全“2-4”模型流程如圖1所示。

圖1 行為安全“2-4”模型圖

2 行為安全“2-4”模型在某礦山車輛傷害事故的應用

2.1 案例描述

2019年10 月，位于河南省三門峽市陜州區的河南申家窯金礦有限公司發生一起盲斜井車輛傷害事故，造成5人死亡，直接經濟損失約580萬元。

2.2 事故原因分析

2.2.1 直接原因

行為安全“2-4”模型認為事故發生的直接原因在于人的不安全動作和物的不安全狀態。盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司申家窯金礦項目部的掛鉤工未認真檢查所有礦車掛鉤是否正常連接（前五輛礦車未與第六輛礦車正常連接），信號工在不安全狀態下違規發信號示意放車，導致礦車失控下滑引起跑車事故；同時盲斜井變坡點下15m 處的安全防護門未處于關閉狀態，人員集中停留在下部+980m 車場，且未設躲避硐室，導致本次事故發生。事故直接原因見表1。

表1 直接原因分析

2.2.2 間接原因

本次事故間接原因為五個方面內容：安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳、安全生理不佳、安全心理不佳。由于相關工作人員沒有充分意識到礦車脫鉤的危害，出現“未檢查所有礦車掛鉤是否正常連接、在不安全狀態下違規發信號示意放車”等不安全動作以及“盲斜井變坡點以下15m 處的安全防護門未處于關閉狀態、人員集中停留在下部+980m 車場且未設躲避硐室”等不安全狀態，這實質上也是安全知識和安全責任意識的欠缺，作業人員不良的安全習慣間接導致了事故發生。事故間接原因見表2。

表2 間接原因分析

2.2.3 根本原因

本次事故的根本原因包括企業違規擅自組織探礦施工、各類安全管理制度和操作規程不完善、企業主體責任落實不到位、員工安全教育培訓落實不到位、對施工單位監管不力等多個方面，事故根本原因見表3。

表3 根本原因分析

2.2.4 根源原因

本次事故的根源原因是企業的安全文化存在不足，描述安全文化性質和內容的元素集合都可用來識別與安全文化相關的缺陷，傅貴教授將安全文化元素擴展到32 個，見表4。根據缺失的制度和流程對應找出了缺失的安全文化元素號碼，事故根源原因見表5。

表4 安全文化元素列表

表5 根源原因對應列表

3 某礦山車輛傷害事故預防對策措施

3.1 直接原因預防對策措施

一是企業認真履行安全生產主體責任，嚴格執行建設單位與施工單位雙領導帶班，緊盯關鍵工種及重要環節，嚴格按安全操作規程作業。二是企業要加大提取安全技術措施經費的力度，安全費用專款專用，用于完善和維護礦車掛鉤、阻車器、常閉式防跑車裝置、躲避硐室、礦車連接裝置、提升鋼絲繩、提升機制動裝置和信號裝置等各類安全防護設施，并定期和不定期的組織綜合或專項檢查，及時查找并解決事故隱患和問題。三是做好各類提升運輸設備的檢測檢驗工作，確保設備設施在安全條件下運行。直接原因預防對策措施鏈如圖2所示。

圖2 直接原因預防對策措施鏈

3.2 間接原因預防對策措施

企業注重培養和提高員工的安全知識、安全意識和安全習慣，做到以下幾點：一是加強井下從業人員經常性的安全教育培訓，嚴格進行考核，使員工認真查找工作不足，熟練掌握企業的安全管理制度、崗位安全操作規程和作業安全常識等各類安全知識和專業技能。二是培養員工的安全意識和異常情況下的應變能力，使其成為工作中的一部分，時刻把安全放在首位。三是安全管理人員及時制止工人的違章操作，避免不安全動作和不安全狀態的發生。間接原因預防對策措施鏈如圖3所示。

圖3 間接原因預防對策措施鏈

3.3 根本原因預防對策措施

企業構建和完善內部安全管理體系，一方面建立完善非煤礦山外包工程安全管理制度、安全檢查工作制度、安全教育培訓制度、掛鉤工安全操作規程、信號工安全操作規程等各項制度和規程，并重視和抓好制度和規程的宣傳、貫徹工作；另一方面將“加強礦車掛鉤連接安全檢查、信號工在確保安全的前提下進行發信號放車作業、加強常閉式防跑車裝置及阻車器的安全檢查、作業人員聽到放車信號后應及時躲避等”及時寫入安全管理制度和操作規程中，明確作業人員崗位職責，嚴格落實重點崗位安全確認制。根本原因預防對策措施鏈如圖4所示。

圖4 根本原因預防對策措施鏈

3.4 根源原因預防對策措施

企業加強安全文化建設，管理人員努力提升安全文化素質，做到以下幾點：一是掌握多學科的安全生產知識和安全工作方法；二是學習各類安全相關法律法規、標準規范，如《安全生產法》、《礦山安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《金屬非金屬礦山安全設施目錄》、《金屬非金屬礦山安全規程》等；三是貫徹落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；四是具備對安全工作的高度責任感和使命感。

企業安全文化的熏陶，在于保證一線作業人員的安全[5]，工作中做好以下方面：一是對一線作業人員進行安全基礎知識和工作關鍵環節的培訓，準確告知崗位存在的安全生產風險及注意事項；二是定期組織開展安全教育培訓會，學習安全管理制度和操作規程，增強一線員工的安全責任感和安全素養，樹立違章就是事故的理念。根源原因預防對策措施鏈如圖5所示。

圖5 根源原因預防對策措施鏈

3.5 車輛傷害事故預防措施鏈

通過對該起事故進行分析并提出具體預防措施，形成該礦山車輛傷害事故預防措施鏈，如圖6所示。

圖6 車輛傷害事故預防措施鏈

4 結論

本文以某礦山車輛傷害事故為研究對象，經分析得出以下結論：①運用行為安全“2-4”模型分析方法對車輛傷害事故進行全方位深入研究，具有一定創新性。②行為安全“2-4”模型應用性較強，從人的行為出發，分析出事故發生的直接、間接、根本以及根源原因。③根據不同層次的原因提出對應的預防對策措施，并建立完成礦山車輛傷害事故預防措施鏈，對同類事故的預防、企業安全生產條件的改善、職工安全意識的提高具有重要指導意義。