影響薄型子宮內膜凍融胚胎移植妊娠結局的相關因素分析

李欣 謝奇君 趙純 凌秀鳳 蘇雁 季曉媛 丁卉

自1983年，世界首例凍融胚胎成功妊娠以來，凍融胚胎移植技術(frozen embryo transfer, FET)已成為輔助生殖的重要組成部分。胚胎的成功種植不僅取決于優質胚胎，同時也需要具有“容受性”的子宮內膜。子宮內膜對胚胎著床起到密切作用，薄型子宮內膜的胚胎種植率明顯低于非薄型子宮內膜[1]。子宮內膜厚度對胚胎種植至關重要，厚度<7～8 mm不利于胚胎著床。本研究回顧性分析了在江蘇省南京市婦幼保健院生殖醫學中心采用人工周期(hormone replacement cycle，HRT組)、降調節+人工周期 (hyporegulation + hormone replacement cycle, DRC組)及自然周期(natural cycle, NC組)方案準備內膜，行冷凍胚胎移植的臨床資料，探討子宮內膜小于8 mm的薄型子宮內膜患者三種不同的內膜準備方案的臨床結局有無差異。

材料與方法

一、 研究對象

回顧性分析南京醫科大學附屬南京市婦產醫院生殖醫學中心2018年08月至2019年07月子宮內膜厚度小于8 mm，行HRT、降調節+HRT(DRC組)及NC凍融胚胎移植的患者的臨床資料。患者年齡23～45歲，平均年齡(32.8±5.2)歲；不孕年限1～17年，平均不孕年限(3.4±2.6)年。

納入標準：目前，對于薄型內膜的定義無統一標準，通常認為內膜在7～8 mm以下不適宜胚胎移植，妊娠率降低[2]。結合本中心B超測量內膜的標準，本文將FET周期內膜轉化日內膜厚度<8 mm定義為薄型子宮內膜。

排除標準：重度子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、中-重度宮腔粘連和子宮畸形均不納入研究范圍。

本研究經過本院醫學倫理委員會同意認可，所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.用藥方案：

(1)HRT組。月經第2～3天始予口服戊酸雌二醇(補佳樂，德國拜耳醫藥保健有限公司)6～8 mg/d或17β雌二醇片(芬嗎通紅片，美國雅培制藥有限公司)4～6 mg/d，期間根據內膜發育情況調整用藥，雌激素使用時間不少于12 d，不超過28 d。當E2≥200 mg/mL同時結合 B 超監測內膜厚度、形態、P值決定是否用孕激素轉化內膜。自轉化日起肌注射黃體酮，第4天行卵裂期胚胎移植或第6天行囊胚移植。

(2)降調節+HRT組(DRC組)。月經第2～3天注射長效曲普瑞林(達菲林，法國益普生生物制藥公司)1.875 mg，14 d后開始檢測血性激素直至達到降調節標準，血清FSH<5 U/L，血清 LH<5 U/L，血清E2<50 pg/mL，B超提示雙側卵巢卵泡最大直徑<10 mm，內膜厚度<5 mm，開始口服戊酸雌二醇/17β雌二醇片，后續治療同HRT方案。

(3)NC組。有自然排卵的患者，在月經第9天第一次B超監測，此后按卵泡發育速度監測卵泡發育，排卵后第3天移植第3天(D3)卵裂期胚胎，排卵后第5天移植第 5天(D5)囊胚。

2. 胚胎評分：第3天胚胎按照Peter卵裂期胚胎評分系統[3]進行卵裂期胚胎評分。第5～6天胚胎根據Garnder等囊胚分級法[4]對形成的囊胚進行分級和評分，并將第5～6天≥3BB的囊胚定為優質囊胚。

3. 胚胎移植及黃體支持:所有胚胎均采用玻璃化冷凍，復蘇后16 h觀察，選擇復蘇后50%以上卵裂球存活的卵裂期胚胎或評分在3BC以上的囊胚移植，移植后予黃體酮(注射用黃體酮，廣州白云山醫藥有限公司)40 mg肌注射或雪諾同90 mg(黃體酮陰道緩釋凝膠，英國默克雪蘭諾公司)陰道用藥加強黃體支持。

4. 監測指標：凍胚移植后 14 d檢測血 hCG陽性確定為生化妊娠，陽性者14 d后行B超檢查，以下兩種情況均診斷為臨床妊娠，即(1)宮腔內有妊娠囊及胚芽、胎心搏動良好；(2)流產、異位妊娠、宮內外多部位同時妊娠，病理檢查見絨毛。各種率的計算參考季慧等[5]研究報道，觀察比較兩組患者胚胎著床率(著床胚胎總數/移植胚胎總數 × 100%) 、臨床妊娠率( 臨床妊娠數/移植周期數 ×100%)、流產率( 流產數/妊娠數 × 100%) 、宮外孕率( 宮外孕數/妊娠數 ×100%) 的差異。

5. 統計學處理：計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示，計量資料不符合正態分布采用中位數(四分位間距)表示。成組四格表計數資料符合條件采用Pearson卡方檢驗，不符合條件采用Pearson連續校正卡方或Fisher確切概率法；對FET妊娠結局影響有意義的變量進行二元Logistic回歸分析。預測妊娠指標評價采用受試者工作特征曲線(ROC曲線) ，當P<0. 05 時，認為差異有統計學意義。

結 果

一、三組患者基本情況比較

三組患者年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、移植胚胎數目及移植胚胎類型，差異均無統計學意義。見表1。

二、臨床結局

三組患者內膜轉化日日子宮內膜厚度、黃體酮轉化日當天內膜分型比較，差異均無統計學意義；臨床妊娠率NC組略高于HRT組及降調節+HRT組(DRC組)，但差異無統計學意義。三組患者胚胎種植率分別為32.7%、35.2%及40.0%，NC組高于HRT組及DRC組，但差異無統計學意義。三組患者生化妊娠率、流產率及宮外孕率比較，差異均無統計學意義。見表2。

表1 三組患者基本情況比較Table 1 Basic characteristics of patients of the 3 groups

表2 三組患者妊娠結局比較Table 2 Pregnancy outcomes of patients in the 3 groups

三、不同內膜準備方案對薄型子宮內膜妊娠結局的影響

單因素回歸分析顯示，對于薄型子宮內膜患者，降調節+HRT組(DRC組)出現臨床妊娠的概率是HRT組的1.35倍，NC組出現臨床妊娠的概率是HRT組的1.75倍，但差異無統計學意義。見表3。

表3 薄型子宮內膜患者不同內膜準備方案臨床妊娠結局單因素回歸分析Table 3 Univariate regression analysis of pregnancy outcomes in patients with thin endometrium with different endometrial preparation

四、 影響薄型子宮內膜妊娠結局的多因素分析

在三組患者中，以臨床妊娠率為因變量，經校正年齡、不孕年限、BMI、基礎LH、基礎FSH、基礎E2、移植胚胎數，不同內膜準備方案和臨床妊娠率存在相關性(P<0.05)，NC組患者臨床妊娠率顯著高于HRT組(P<0.05)。見表4。

表4 薄型子宮內膜患者不用內膜準備方案臨床妊娠結局多因素回歸分析Table 4 Multivariate regression analysis of pregnancy outcomes in patients with thin endometrium with different endometrial preparation

五、薄型子宮內膜妊娠結局子宮內厚度的ROC曲線分析

以薄型子宮內膜厚度作為檢驗變量，臨床妊娠結局(0為未妊娠，1為妊娠)為狀態變量，作ROC曲線(受試者工作曲線)，發現子宮內膜厚度的ROC曲線下面積為0.579，差異有統計學意義。見圖1。

圖1 不同妊娠結局的子宮內膜厚度的ROC曲線Figure 1 ROC curves of endometrial thickness for different pregnancy outcomes

根據SPSS23.0 ROC曲線統計輸出結果中可能診斷界點靈敏度(SE)和特異度(SP)，計算 Youden指數。Youden指數最大為0.160，本組資料顯示，薄型子宮內膜獲得較好臨床妊娠結局Cut-off 值為0.705 cm。對應敏感性為60%，特異性為 56%。

討 論

試管嬰兒治療中出現薄型子宮內膜的概率大約為2.4%[6]，目前尚無關于薄型子宮內膜的統一定義，臨床上多認為薄型子宮內膜是指超聲下hCG日子宮內膜厚度<7 mm或 8 mm[7]。現尚未發現薄型子宮內膜的確切病因，目前的研究表明，薄型子宮內膜的形成可能與以下幾點相關，即(1)全身因素：內分泌因素[8]；(2)局部因素：異常宮腔操作等[9]；(3)外在因素：基礎疾病(包括糖尿病、糖耐量異常等)，不良生活習慣(飲酒、吸煙)；(4)不明原因[7,10]。目前針對薄型子宮內膜，治療方法包括大劑量雌激素、針灸、生物電刺激等。

冷凍胚胎移植成功率決定于兩大因素，即胚胎的質量和子宮內膜容受性。子宮內膜容受性與其厚度密切相關，在一定情況下，妊娠率隨著內膜厚度增加而增加，薄型子宮內膜明顯降低冷凍胚胎妊娠率，子宮內膜<7 mm的妊娠率、種植率明顯降低[6, 11]，考慮薄型子宮內膜患者的子宮動脈血流阻力更高、內膜血管內皮生長因子蛋白表達量降低及血管發育不良，這些變化均可導致內膜容受性下降。但也有研究認為，不同子宮內膜厚度之間的臨床妊娠率無顯著差異[12]。

子宮內膜準備是FET成功的重要環節之一，內膜準備方案眾多，臨床上根據患者病情及工作安排靈活選擇，主要包括NC、HRT和降調節+HRT，刺激周期等。多項研究認為，FET內膜準備方案中，尚無證據說明任何一種方案的優勢[13-16]；但以上研究并不是針對薄型子宮內膜進行的探討。本文回顧性比較了薄型子宮內膜患者常用的三種方案的臨床結果，探尋適合薄型子宮內膜患者的內膜準備方案。容受性子宮內膜不可或缺的成分為雌孕激素[17]。子宮內膜制備方案的原理是通過內源性或外源性雌激素促進子宮內膜生長，后期在孕激素的作用下轉化，模擬植入窗口以使其能夠容受胚胎。HRT周期主要通過外源性雌孕激素達到促進內膜生長、轉化的目的。因其使用方便，效果明顯，且便于工作安排，在臨床上廣泛應用。HRT主要機制是雌激素與子宮內膜的ERα結合促進子宮內膜上皮細胞的增殖，并且可使子宮內膜上皮細胞血管內皮生長因子(VEGF)表達上調、增加子宮內膜微血管血流，達到改善子宮內膜容受性的目的，并讓患者獲得較高的臨床妊娠率[18]。HRT周期使用的雌激素類藥物為戊酸雌二醇，口服的戊酸雌二醇僅有3%轉化成可被機體利用的17β-雌二醇。NC是內膜準備方案中較為簡單、經濟的一種，其作用機制是依靠患者體內自然成熟卵泡分泌雌激素促進子宮內膜增殖，確定排卵后即可選擇合適的移植時間，但該方案的局限性是僅適用于排卵正常的患者并需要定期監測卵泡[19]。降調節方案可抑制垂體和內源性甾體激素及有損內膜容受性細胞因子的分泌，改善盆腔炎癥免疫反應，可以改善子宮內膜異位癥患者的FET結局。目前，在這三種內膜準備方案中，哪一種方案比較適合FET的薄型子宮內膜患者仍有爭議。2016年一項Meta分析[20]結果表明，NC 周期患者的臨床妊娠率顯著高于HRT周期，HRT周期臨床妊娠率降低可能與子宮內膜容受性受損、種植窗提前關閉有關。但是該文章研究的人群并非薄型子宮內膜的患者。另有研究報道HRT周期、降調節+HRT周期及NC周期的臨床妊娠結局并無差別[20]。

本研究目的是探討薄型子宮內膜患者FET三種內膜準備方案(HRT、降調節+HRT、NC)臨床妊娠結局是否存在差異。本研究發現，薄型子宮內膜患者行凍融胚胎內膜準備時，比較HRT組、降調節+HRT組、NC組解凍日子宮內膜厚度，差異不具有統計學意義；比較三組間胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、生化妊娠率及宮外孕率，差異無統計學意義。單因素分析顯示，NC組出現臨床妊娠的概率是HRT組的1.75倍，降調節+HRT組出現臨床妊娠的概率是HRT組的1.35倍，但是差異無統計學意義。多因素分析顯示，校正年齡等混雜因素，NC組出現臨床妊娠的概率顯著高于HRT組，差異有統計學意義。薄型子宮內膜妊娠結局子宮內厚度的ROC曲線分析，曲線下面積為0.579，Youden指數最大為0.160，薄型子宮內膜獲得較好臨床妊娠結局Cut-off 值為0.705 cm。對應敏感性為60%，特異性為 56%。雖然AUC值偏低，預測意義不大，但是可以作為考慮，即若薄型子宮內膜患者內膜厚度<0.705 cm，獲得臨床妊娠的概率將會降低，這與既往研究相一致[16]。本研究結果提示，薄型子宮內膜患者凍融胚胎內膜準備選擇 HRT方案或降調節方案或NC方案，臨床妊娠率基本一致，排除混雜因素后，NC方案有獲得更高妊娠概率的可能。但考慮本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，因此，薄型子宮內膜患者選哪種方案可獲得更高的臨床妊娠率還有待商榷，需要將來更進一步研究。

綜上所述，對于FET的薄型子宮內膜患者， HRT周期、降調節+HRT周期、NC周期三種內膜準備方案的臨床妊娠結局無明顯差異，臨床上可根據患者自身特點并權衡利弊后選擇合適的內膜準備方案。