高分辨率MRI上淋巴結形態學特征對診斷直腸癌淋巴結轉移的增益價值

楊彥松，李月玥，張益飛，鄭桂華，沈月紅

1.南通市腫瘤醫院影像科，江蘇 南通 226361；

2.南通市腫瘤醫院病理科，江蘇 南通 226361

直腸癌是全球范圍內發病率和死亡率均較高的消化道惡性腫瘤［1］。存在淋巴結轉移的直腸癌患者臨床分期屬于Ⅲ期，需行諸如新輔助放化療或者擴大清掃淋巴結范圍等強化治療，因此治療前準確判斷直腸癌患者有無淋巴結轉移對治療方案的制訂至關重要［2-5］。盡管已有meta分析［6-7］匯總了包括計算機體層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、直腸內超聲、內鏡超聲等檢查手段診斷直腸癌淋巴結轉移的效能，但各研究方法學不同，診斷標準也不同，其可靠性值得商榷。

既往研究［8-9］采用淋巴結尺寸作為鑒別淋巴結有無轉移的標準，但各研究中判斷淋巴結轉移的尺寸標準不同。有研究［10］顯示，MRI上淋巴結的形態學特征對直腸癌淋巴結轉移有診斷價值。高分辨率MRI是直腸癌患者的首選檢查［11-12］，薄層、小視野、多方向掃描等優勢使其能更清楚地顯示淋巴結的形態學特征。因此本研究擬探討高分辨率MRI上形態學特征對診斷直腸癌淋巴結轉移的增益價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并收集2016年6月—2020年12月于南通市腫瘤醫院行高分辨率MRI提示為直腸癌的患者。納入標準：① 手術后病理學檢查證實為直腸癌；② 術前1周內行高分辨率MRI檢查；③ 圖像質量優良，能夠判讀淋巴結形態學特征。排除標準：① 術前進行了放化療等相關治療；② 為避免手術切除淋巴結數目不足所導致的假陰性，排除手術切除淋巴結小于12枚的患者［2］；最終155例患者入組本研究。

1.2 MRI檢查及方法

患者檢查前禁食大于4 h，檢查前使用開塞露清潔腸道，采用德國Siemens公司的MAGNETOM Verio 3.0 T超導MRI掃描機器及8通道體部表面相控陣線圈。患者取仰臥位，足先進。線圈中心置于恥骨聯合的水平上，并根據腫瘤位置進行必要的調整。高分辨率MRI序列采用無脂肪抑制的二維快速自旋回波序列，其參數如下。層厚3 mm；層間隔0.3 mm；重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）：2 500～3 500 ms/100 ms；視野：18 cm×18 cm；像素矩陣：320×320；回波鏈長度（echo train length，ETL）為29。掃描順序為高分辨率T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）序列（包括矢狀位定位相，垂直于病灶長軸的斜軸位，平行于病灶長軸的冠狀位）、軸向T1加權快速梯度回波序列、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、增強掃描序列（包括動脈期和靜脈期）［13］。

1.3 MRI圖像分析

高分辨率MRI圖像上評估淋巴結轉移的3個標準。標準1為短徑≥5 mm；標準2為短徑≥9 mm；標準3：① 短徑≥9 mm；② 短徑5～8 mm且至少有2個可疑形態學特征；③ 短徑＜5 mm且至少有3個可疑形態學特征；④ 無論尺寸大小，所有表現為黏液信號的淋巴結均考慮為轉移性淋巴結。其中淋巴結轉移的可疑形態學特征包括邊界不規則（圖1A）、信號不均勻（圖1B）、球形（圖1C）。標準3是目前國內外文獻中較公認的診斷直腸癌淋巴結轉移的標準［4，11］。由經驗豐富的放射科醫師（閱片者1和閱片者2，分別具有24年和8年的腹部MRI診斷經驗）在不知道病理學檢查結果的情況下，根據3個標準分3次獨立判讀圖像，評估該患者有無淋巴結轉移，每次評估間隔1周。當出現分歧時，通過討論達成共識。每例患者取較大的1枚淋巴結作為代表進行評估。

圖1 高分辨率MRI上淋巴結形態學特征的典型圖像

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料及術后病理學檢查結果

155例患者中男性99例，女性56例；平均年齡（65.06±10.17）歲；直腸上段腫瘤54例，直腸中段腫瘤62例，直腸下段腫瘤39例；術后病理學檢查顯示腺癌142例，黏液腺癌13例；低分化者17例，中分化者115例，高分化者23例；T1期36例，T2期70例，T3期49例；60例存在淋巴結轉移，95例無淋巴結轉移；27例有癌結節，128例無癌結節。共計切除轉移淋巴結210枚。

2.2 閱片者判讀圖像的一致性

2名閱片者以短徑≥5 mm、短徑≥9 mm、尺寸結合形態學特征3種標準判讀直腸癌淋巴結轉移的kappa值分別為0.928，0.956，0.918，均較高，提示2名閱片者以3種標準判讀圖像的一致性強。

2.3 3種標準診斷直腸癌淋巴結轉移的效能

以短徑≥5 mm、短徑≥9 mm、尺寸結合形態學特征為標準診斷直腸癌淋巴結轉移的效能（表1）。

2.4 3種標準診斷直腸癌淋巴結轉移的效能比較

相對于短徑≥5 mm標準，尺寸結合形態學特征診斷直腸癌淋巴結轉移靈敏度提高（χ2=4.385，P=0.036），特異度差異無統計學意義（χ2=0.839，P=0.360），準確度提高（χ2=4.179，P=0.041），PPV差異無統計學意義（χ2=1.937，P=0.164），NPV差異無統計學意義（χ2=2.796，P=0.094）。相對于短徑≥9 mm標準，尺寸結合形態學特征診斷直腸癌淋巴結轉移靈敏度提高（χ2=41.397，P＜0.001），特異度降低（χ2=8.047，P=0.005），準確度提高（χ2=8.453，P=0.004），PPV差異無統計學意義（χ2=1.628，P=0.202），NPV提高（χ2=10.066，P=0.002）。

2.5 尺寸結合形態學特征診斷直腸癌淋巴結轉移的增益價值

155例直腸癌患者中，短徑≥5 mm標準漏診27例，33.33%（11/33）結合形態學特征后糾正；短徑≥9 mm標準漏診51例，68.63%（35/51）結合形態學特征后糾正。對比病理學檢查結果，尺寸結合形態學標準判斷直腸癌淋巴結轉移的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性淋巴結的短徑分別為（6.7±3.0）mm、3.6 mm（2.1，6.8）、（6.8±2.1）mm、3.9 mm（2.4，6.8）。

3 討 論

MRI檢查是直腸癌術前評估的首選檢查［11-12］，但meta分析結果顯示MRI診斷直腸癌淋巴結轉移準確度欠佳［6-7，14］。既往大多關于直腸癌淋巴結轉移的研究均采用尺寸標準，各研究的標準不同（3、5、8、9、10 mm等），且上述尺寸采用最大短徑還是最大長徑不明確［15］。Langman等［16］研究分析244例直腸癌根治術切除的10 473個淋巴結，結果顯示28%的轉移淋巴結直徑小于3 mm，約70%的轉移淋巴結直徑小于5 mm，顯而易見僅按照尺寸標準來診斷直腸癌的淋巴結轉移是不可靠的。本研究中依靠短徑≥5 mm、短徑≥9 mm的標準來診斷直腸癌淋巴結轉移的靈敏度分別為55.00%（33/60）、15.00%（9/60），靈敏度均較低，分別漏診27、51例患者，其原因可由尺寸標準的缺陷性解釋。

尺寸結合形態學特征診斷直腸癌的靈敏度為73.33%（44/60），高于短徑≥5 mm標準和短徑≥9 mm標準，分別糾正5 mm標準漏診的11例（33.33%，11/33）、短徑≥9 mm標準漏診的35例（68.63%，35/51）患者，大大彌補了尺寸標準的不足，上述患者可從術前新輔助放化療或擴大清掃淋巴結范圍中獲益［2-5］。尺寸結合形態學標準，仍有16例患者漏診，可能的原因如下：① 影像學檢查包括高分辨率MRI無法顯示尺寸正常的淋巴結中的微轉移［15，17］；② 高分辨率MRI對較小的淋巴結（＜3 mm）的形態學特征顯示不清。

尺寸結合形態學特征診斷直腸癌淋巴結轉移的特異度為83.16%（79/95），相較于短徑≥5 mm標準特異度差異無統計學意義，相較于短徑≥9 mm標準特異度降低，但短徑≥9 mm標準的靈敏度僅為15.00%，漏診85.0%（51/60）的直腸癌淋巴結轉移患者，存在重大臨床應用問題。尺寸結合形態學特征標準存在16例誤診患者，通過分析發現其中4例患者無淋巴結轉移，但存在癌結節。根據定義癌結節是位于直腸周圍脂肪組織內原發灶淋巴引流區的不規則的離散的腫瘤細胞結節。在第8版TNM分期中癌結節被歸為N1c［18］，癌結節在生物學意義、預后作用上與轉移淋巴結不同［19］。癌結節與轉移淋巴結的鑒別要點是組織學證明無殘留的淋巴組織，高分辨率MRI上較難區分癌結節和淋巴結，因此癌結節容易被誤認為淋巴結。其中2例患者存在壁外血管侵犯，酷似腫瘤信號的呈結節狀擴張的血管也易誤判為轉移淋巴結［12］。余10例誤診患者有3例短徑＜5 mm合并3個形態學特征，7例短徑5～9 mm合并2個形態學特征，這可能與正常淋巴結、反應增生性淋巴結和轉移性淋巴結之間存在較大的尺寸重疊有關［20］。

另外，本研究中2名閱片者以3種標準判讀圖像的kappa值分別為0.928，0.956，0.918，均較高，提示2名閱片者以3種標準判讀圖像的一致性強，從另外一個角度反映本文中3個標準判讀圖像的穩定性與臨床應用的可靠性。

有淋巴結轉移的直腸癌患者，術前需行新輔助放化療或擴大清掃淋巴結范圍等強化治療，因此本研究探討在患者身上高分辨率MRI判斷有無淋巴結轉移的效能。而Liu等［15］研究在淋巴結水平上CT和MRI判斷淋巴結是否轉移的效能。但影像上淋巴結定位和術后大體標本上淋巴結定位是否一致，尚存在爭議，且易漏診淋巴結尺寸較小、影像上無法顯示的情況。

本研究有以下不足之處：① 屬于回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，且部分患者b值不統一，故未結合DWI序列；② 患者數相對較少，尚待后期擴大樣本量進一步研究。

總之，尺寸結合形態學標準能顯著提高診斷直腸癌淋巴結轉移的靈敏度、準確度，形態學特征對診斷直腸癌淋巴結轉移有增益價值。