糖足1號(hào)治療濕熱毒邪傷陰之糖尿病足的臨床療效

甘 宇 陳盛業(yè)

隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)糖尿病（DM）患者人數(shù)逐年增多，DM是慢性疾病，長(zhǎng)期血糖控制欠佳會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，以神經(jīng)血管損傷較多見(jiàn)，其中糖尿病足（diabetic foot, DF）潰瘍是臨床較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，占DM患者的12%～25%，末梢神經(jīng)血管病變?yōu)槠洳±砘A(chǔ)，可由感染、外傷等病因誘發(fā)，病情進(jìn)一步發(fā)展會(huì)形成DF，DF失治而導(dǎo)致截肢的患者占比高達(dá)14%～24%[1-2]。目前，西醫(yī)針對(duì)DF的治療以控制血糖、抗感染、改善循環(huán)為主，同時(shí)對(duì)足潰瘍面進(jìn)行局部處理，西醫(yī)治療具有一定的臨床療效，但不良反應(yīng)較多，患者依從性及耐受性參差不齊，長(zhǎng)期療效欠佳[3]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”的范疇，臨床上以濕熱毒盛證多見(jiàn)，治療上以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)原則，目前中醫(yī)外治法在治療DF方面取得了良好效果[4-5]。本研究就糖足1號(hào)治療濕熱毒盛證DF的臨床療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—6月于沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院就診的DF患者100例作為研究對(duì)象，將其按就診病例號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組中男23例，女27例；年齡46～69歲，平均（54.89±4.22）歲；糖尿病病程3.3～10.6年，平均（4.23±1.36）年；其中Wagner Ⅱ級(jí)糖尿病足患者34例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例。觀察組中男25例，女25例；年齡45～70歲，平均（53.24±3.79）歲；糖尿病病程3.5～10.3年，平均（4.98±1.55）年；其中Wagner Ⅱ級(jí)糖尿病足患者36例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)2015年制定的《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》[6]中對(duì)DF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：1）明確診斷為DM；2）足背動(dòng)脈和頸后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；3）下肢肢體感覺(jué)異常，可有發(fā)涼、麻木、疼痛等；4）足部潰瘍，甚至壞疽；5）臨床肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，血管彩超顯示血管彈性降低，血流速度減慢；6）中醫(yī)符合濕熱毒盛證表現(xiàn)：主癥為足部紅腫潰爛、創(chuàng)面化膿、肉腐味臭、下肢疼痛，次癥為煩熱口渴、大便干、小便赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在18～70歲，性別不限；3）糖尿病足Wagner分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；4）了解研究?jī)?nèi)容，能夠配合試驗(yàn)研究，自愿參與該研究并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他疾病導(dǎo)致的足部潰瘍；2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏；3）嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心力衰竭、腎衰竭等；4）嚴(yán)重代謝性及其他感染性疾病；5）妊娠期、哺乳期；6）正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)；7）不能配合研究。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 兩組患者入院后對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療，同時(shí)給予糖尿病膳食、適當(dāng)活動(dòng)指導(dǎo)等。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上對(duì)潰瘍感染創(chuàng)面進(jìn)行消毒清創(chuàng)及抗感染處理：足部潰瘍較輕患者予以3%過(guò)氧化氫溶液清洗后用0.9%氯化鈉注射液沖洗5 min，對(duì)足部潰瘍化膿較重患者在上述操作前，先予以0.1%過(guò)氧化氫溶液紗條引流。清洗創(chuàng)面后自然干燥，然后在創(chuàng)面表面外涂一層康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834），之后用無(wú)菌紗布覆蓋，外加凡士林的紗布包扎。

1.4.2 觀察組 觀察組治療措施為將對(duì)照組的康復(fù)新液外涂替換為清熱解毒、消腫祛腐之糖足1號(hào)中藥復(fù)方外用，其他不變，湯藥由沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院制劑室統(tǒng)一熬制。組方如下：黃芩12 g、黃連12 g、黃柏12 g、苦參10 g、連翹12 g、金銀花10 g、白芷10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g。中藥外敷20 min后，清水沖洗后包扎。兩組患者清創(chuàng)并更換藥物1次/d，連續(xù)治療1個(gè)月，并進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 兩組患者治療1個(gè)月后，參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》[6]中DF相關(guān)內(nèi)容對(duì)濕熱毒盛證DF的主要臨床癥狀（煩熱口渴、便干尿赤、下肢疼痛）進(jìn)行量化評(píng)分，分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～3分。

1.5.2 創(chuàng)面愈合、疼痛情況及神經(jīng)恢復(fù)評(píng)價(jià) 測(cè)量?jī)山M患者治療前后足潰瘍面積；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分是依據(jù)患者主觀感受對(duì)疼痛程度進(jìn)行判斷，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越劇烈[7]；治療前后應(yīng)用肌電圖檢測(cè)患肢腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

1.5.3 血清生化指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。

1.5.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部糖尿病足病專家委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)糖尿病足診治指南》[8]及《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》[6]中關(guān)于DF的論述制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：煩熱口渴、便干尿赤、下肢疼痛等臨床癥狀明顯改善，創(chuàng)面愈合＞70%，膚色恢復(fù)正常或改善明顯；有效：煩熱口渴、便干尿赤、下肢疼痛等臨床癥狀有所改善， 膚色部分改善，創(chuàng)面愈合率在30%～70%；無(wú)效：煩熱口渴、便干尿赤、下肢疼痛等臨床癥狀無(wú)改善，創(chuàng)面愈合率＜30%。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100。

1.5.5 不良反應(yīng) 對(duì)兩組患者治療期間及隨訪3個(gè)月期間的不良反應(yīng)情況進(jìn)行記錄分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療后，對(duì)照組及觀察組中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分較治療前降低，且觀察組中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分改善程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

煩熱口渴 便干尿赤 下肢疼痛 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 50 2.71±0.42 1.68±0.23 2.72±0.13 1.53±0.23 2.69±1.12 1.77±0.12 觀察組 50 2.69±0.31 1.11±0.13 2.74±0.11 0.93±0.17 2.64±1.08 1.12±0.13 t值 0.271 15.256 0.831 14.834 0.227 25.979 P值 0.787 0.000 0.408 0.000 0.821 0.000

2.2 兩組潰瘍面積、VAS評(píng)分及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療后，對(duì)照組及觀察組創(chuàng)面均較治療前縮小，VAS評(píng)分及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度的改善，且觀察組改善程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者潰瘍面積、VAS評(píng)分及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s)

表2 兩組患者潰瘍面積、VAS評(píng)分及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s)

潰瘍面積(cm2) VAS評(píng)分(分) 腓總神經(jīng)(m/s) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 50 3.72±0.73 1.67±0.45 4.71±1.42 1.93±0.58 42.66±3.29 45.79±3.18觀察組 50 3.69±0.66 1.11±0.24 4.68±1.33 0.65±0.17 43.21±2.98 49.21±4.23 t值 0.216 7.764 0.109 14.975 0.876 4.570 P值 0.830 0.000 0.913 0.000 0.383 0.000

2.3 兩組MCP-1、IGF-1、VEGF比較

治療后，對(duì)照組及觀察組MCP-1水平均較治療前有所降低，IGF-1、VEGF水平均較治療前有所升高，且觀察組各指標(biāo)改善程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)CP-1、IGF-1、VEGF比較(±s)

表3 兩組患者M(jìn)CP-1、IGF-1、VEGF比較(±s)

MCP-1(ng/L) IGF-1(mg/L) VEGF(ng/L) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 50 295.72±17.13 208.08±16.35 32.77±6.73 66.13±13.18 86.66±6.29 136.13±9.18觀察組 50 293.69±16.96 178.29±13.54 31.98±7.03 84.31±14.17 87.67±6.32 177.21±10.48 t值 0.596 9.923 0.574 6.643 0.801 20.850 P值 0.553 0.000 0.567 0.000 0.425 0.000

2.4 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間及隨訪3個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)肝功能異常、胃腸道不適、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3 討論

DM是常見(jiàn)的代謝性疾病，其發(fā)病率逐年上升，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，截至2019年全球DM患者數(shù)量約為4.63億，預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)達(dá)到5.78億[9]。DM是慢性疾病，長(zhǎng)期失治會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中DF較為嚴(yán)重，是導(dǎo)致患者致殘、致死的主要并發(fā)癥之一[10]。目前，西醫(yī)治療DF主要是針對(duì)DM進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制和對(duì)足部潰瘍進(jìn)行抗感染、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。由于該病發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，西醫(yī)治療缺乏靶向性，創(chuàng)面往往難以愈合[11]。DF屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫疽”“脈痹”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣”。中醫(yī)治療DF從整體上辨證論治，注重發(fā)病機(jī)制，由于DF病位在肢體末端，中醫(yī)內(nèi)治法效果參差不齊，而應(yīng)用中醫(yī)外治法可以通過(guò)腠理給藥，直達(dá)病所，臨床療效顯著。康復(fù)新液為目前臨床研究及應(yīng)用較多的中藥制劑，多項(xiàng)研究表明其可消炎止痛、改善血液循環(huán)，治療DF效果顯著[11-13]，故本研究選用其為對(duì)照組藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病為虛實(shí)夾雜之證，主要發(fā)病機(jī)制之一是脾氣虛弱，濕邪為患，日久化熱，流注下肢的經(jīng)絡(luò)而致。針對(duì)濕熱毒邪傷陰之脫疽，本研究以清熱解毒、消腫祛腐之法自擬糖足1號(hào)，方中黃芩、黃連、黃柏、苦參清熱燥濕解毒，金銀花、連翹加強(qiáng)清熱解毒之功，白芷消腫散結(jié)，牡丹皮、赤芍可破積血而通經(jīng)絡(luò)，諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫祛腐之功。

本研究治療結(jié)束后，對(duì)照組及觀察組中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前降低，潰瘍面積均有所縮小，腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯加快，且觀察組各觀察指標(biāo)改善程度更顯著。說(shuō)明糖足1號(hào)可明顯改善DF患者煩熱口渴、便干尿赤、下肢疼痛的臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍面愈合，同時(shí)加快神經(jīng)功能恢復(fù)。

為了探究糖足1號(hào)治療DF的作用機(jī)制，本研究對(duì)患者治療前后MCP-1、IGF-1、VEGF水平進(jìn)行了檢測(cè)分析。MCP-1是存在于人體內(nèi)的一種趨化蛋白，在DM患者機(jī)體中，可趨化激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，另一方面，MCP-1可促使炎癥介質(zhì)表達(dá)，加重血管內(nèi)皮損傷而誘發(fā)DF發(fā)病[14]。IGF-1是體內(nèi)一種多肽類生長(zhǎng)因子，具有刺激細(xì)胞分化增殖及誘導(dǎo)新生血管形成的作用[15]，VEGF是促血管生成因子，可作用于血管內(nèi)皮，參與細(xì)胞的增殖和修復(fù)，IGF-1和VEGF可反映DF患者血管功能恢復(fù)情況[16]。治療后，對(duì)照組及觀察組MCP-1水平均較治療前有所降低，IGF-1、VEGF水平均較治療前有所升高，且觀察組各指標(biāo)改善程度更顯著，表明糖足1號(hào)可能是通過(guò)抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管組織修復(fù)而達(dá)到縮小潰瘍的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明糖足1號(hào)治療DF可以明顯提高臨床療效。治療期間及隨訪3個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)肝功能異常、胃腸道不適、過(guò)敏等不良反應(yīng)，說(shuō)明糖足1號(hào)短期內(nèi)的治療安全性尚可。

綜上所述，應(yīng)用糖足1號(hào)治療DF患者具有確切療效，其可以抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管組織修復(fù)，從而使患者的臨床癥狀減輕，促進(jìn)潰瘍面的愈合，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，最終達(dá)到治療的目的。但由于本研究樣本量較小，糖足1號(hào)治療DF的臨床推廣應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。