血管內超聲介導經皮冠狀動脈介入治療的成本-效果分析

勞穎謙 鐘 薇 楊 莉

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種常見的心血管疾病，隨著人口老齡化加劇及人們生活方式改變，近年來其發病率呈升高趨勢。研究發現，西方國家心血管疾病導致死亡已占據死亡原因第1位，在我國占據死亡原因的第2位[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所帶來的經濟負擔也是全社會所關注的焦點。

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常用方法。為了準確實施PCI手術，首先需明確病變的部位和程度，傳統的方法是采用血管造影技術。血管造影劑被注入血管中，在通過冠狀動脈時通過X射線判斷血管是否堵塞和狹窄。血管造影是一種有創檢查，而且造影劑會引發過敏反應。

血管內超聲（intravascular ultrasound, IVUS）是有創性導管技術和無創性超聲技術相結合的有創斷層成像系統，應用于冠狀動脈介入治療中以診斷血管病變的一種新型診斷技術，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診療中具有重要指導作用[2]。IVUS呈現的是血管橫切面的圖像及血管長軸切面影像，可以彌補冠狀動脈造影的不足，準確觀察血管腔的形態及血管結構，測量血管狹窄程度，分析斑塊的性質，從而更好地指導PCI。

盡管對于IVUS的臨床價值已有較為廣泛的認可，但對于其經濟價值在國內尚未有過討論。本研究的目的是分析和比較IVUS介導PCI和血管造影介導PCI所產生的成本和健康產出的差異，并從中國醫療服務支付者的角度出發，評價IVUS應用的衛生經濟學價值，更好地指導相關臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 Markov模型設定

本研究通過構建確定性Markov模型，模擬PCI術后的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床進展，評價使用IVUS和血管造影介導PCI所產生的長期成本和健康產出。模型的起始狀態以平均年齡為63歲的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者人群，所有患者接受經IVUS或血管造影介導的PCI手術，但經歷再狹窄的患者不會再次使用IVUS。Markov模型包括4個狀態：無事件、心肌梗死、血運重建（定義為由靶病變血運重建和靶血管血運重建構成的復合終點事件）和死亡。患者接受PCI后進入無事件狀態，無事件狀態將會以一定的轉移概率轉移到心肌梗死和血運重建狀態，心肌梗死狀態的患者將會按一定的轉移概率轉移到血運重建狀態。從心肌梗死和血運重建狀態轉移到死亡狀態的概率來自于臨床試驗，而從無事件狀態轉移到死亡狀態的概率為分年齡別的全因死亡率。模型的具體設定見圖1。本研究的Markov模型采用1年為循環周期。

圖1 Markov模型設定

模型分析了使用IVUS后患者的終身成本和健康結果的變化，在基礎情境中，假設IVUS給患者帶來的臨床獲益可以持續終身。但由于對IVUS術后的跟蹤研究時限較短，因此在本研究的另一個情境研究中，假設IVUS術后的患者受益僅局限于第一年。

1.2 Markov模型參數

Markov模型參數主要來自于國內外臨床試驗和相關文獻。血運重建和心肌梗死的轉移概率來自于中國大型臨床試驗ULTIMATE Trial[3-4]以及Ahn等[5]的Meta分析結果。根據《中國藥物經濟學評價指南（2020）》，將成本貼現率和效用貼現率均設定為5%。各狀態的效用值來自于中國人群的相關文獻。IVUS和血管造影的成本均為只考慮檢查方法本身所對應的成本，而不包括PCI手術的成本。其他狀態的成本均來自于中國人群的相關文獻。見表1～2。

表1 各狀態之間的轉移概率(%)

表2 Markov模型參數

1.3 分析方法

Markov模型運用于決策分析的原理是將所研究的疾病按照發展進程劃分為不同的狀態，設定各個狀態在一定時間內相互間的轉換概率，結合各狀態的成本與結果，模擬多次循環后的最終成本與健康結果。本研究中Markov模型的構建采用Excel軟件完成。模型的輸出結果包括不同檢查方法獲得的質量調整生命年（quality adjusted life year, QALY）、成本、增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER），其中將ICER作為成本-效果評價的重要指標。

本研究采用了單因素敏感性分析方法檢驗不同參數變化對結果影響的差異。對模型的關鍵參數采用±20%的方法進行變動，將單因素敏感性分析的結果通過龍卷風圖的形式進行展示和分析。

2 結果

Markov模型循環至終生的結果顯示，在情境1中，即假設IVUS給患者帶來的臨床獲益可以持續終身，則IVUS的終身成本低于血管造影（297 222元vs.312 106元），且IVUS組的終身效用值高于血管造影（8.906 vs.8.822）。所得到的ICER值為負，即IVUS給患者帶來更多效用值獲益的同時節約了醫療成本，因此IVUS是具有絕對優勢的方案。在情境2中，即假設IVUS的獲益僅局限在第1年，則IVUS在增加終身成本的同時，也增加了患者終身獲得的效用值，其ICER為133 001元/QALY。該數值低于2倍的中國人均國內生產總值（GDP）（2019年中國人均GDP為70 892元），根據世界衛生組織（WHO）建議的1～3倍人均GDP的閾值，該ICER值顯示IVUS仍為具有成本-效果優勢的方案。見表3。

表3 Markov模型結果

為更好地從醫保付費方角度出發分析IVUS對醫保支付方所帶來的預算影響，本文還進行了長期預算影響分析。如果將一例血管造影替換為IVUS，雖然基線時會增加9 200元成本，但由于IVUS能夠更好地降低患者再次心肌梗死或血運重建的概率，因此之后每年會帶來總成本的節約。如圖2所示，從基線第0年開始，累計總成本呈逐年遞減趨勢。直至第12年時，IVUS所帶來的成本節約將會超過基線時所增加的成本。至循環結束時，相比于血管造影，一例IVUS將會使得醫保支付方的總預算節約14 884元。

圖2 逐年累計總預算

龍卷風圖的結果顯示，無事件狀態的效用值對結果的影響最為顯著，即無事件狀態的效用值降低20%時，ICER值會超出閾值。但該情形下無事件狀態的效用值將低于心肌梗死和血運重建狀態的效用值，發生這種情況的可能性是非常之低的。而其他參數在±20%的變化范圍內產生的ICER值均未超過0，即IVUS仍為具有絕對優勢的方案。見圖3。

圖3 單因素敏感性分析龍卷風圖

3 討論

IVUS作為一種更為先進的成像系統，應用于冠狀動脈介入治療可以更好地指導PCI，從而給患者帶來長期獲益。本研究從衛生經濟學的角度，對IVUS介導PCI相比于血管造影術介導PCI所產生的經濟學影響進行了分析。成本-效果分析結果顯示，在基 礎情境中（即假設IVUS能夠為患者帶來終身獲益），IVUS相比于血管造影即節約了終身成本，又增加了患者獲得的QALYs，因此是具有絕對優勢的方案。即使在情境2中（假設IVUS帶來的獲益僅能維持1年），IVUS相比于血管造影，每增加1個QALY所需要額外付出的成本為133 001元，該ICER值低于2019年中國人均GDP的2倍，因此仍為具有成本-效果優勢的方案。

從醫保支付角度進行預算影響分析結果顯示，雖然在基線年IVUS會增加醫保的總支出，但其后每年均可節約醫保預算，這也顯示出了IVUS能為患者帶來長期獲益的同時，可以節約醫保基金用于報銷冠狀動脈疾病患者其他醫療支出。

綜上所述，相比傳統的血管造影技術，IVUS是更具成本-效果的方案，并且給醫保支付方帶來可控的預算影響。