國內外醫保預算影響分析文獻質量定量評估研究對比

朱 珺 李 燦 李萍萍 劉粉紅 陳箬玙 龔琳航

醫保談判準入常用工具有藥物經濟學評價（PE）和醫保預算影響分析（BIA）。藥物經濟學評價注重個體成本-效益的比較，較少關注醫療資源整體的可負擔性，受經濟學家的追捧。醫保BIA從目標人群層面計算藥物對醫保基金的影響，一般研究時限為3～5年。近年來，學者們逐漸意識到僅使用藥物經濟學評價具有局限性。其原因在于經濟的藥物不一定具有可負擔性，具有可負擔性的藥物不一定具有經濟性。因此醫保BIA在藥物經濟學評價中起著重要補充作用，保證醫保基金平穩安全。

本文基于王敏嬌等[1]的研究構建BIA文獻質量評價體系，定量分析國內外BIA文獻質量，啟示我國學者規范撰寫BIA分析框架和數據來源，試圖改善我國BIA參差不齊的現狀，提高我國整體BIA文獻質量。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索萬方數據知識服務平臺、中國期刊全文數據庫、PubMed和Web of Science數據庫國內和國外BIA相關文獻，搜索時限為2019年1月1日至2022年4月16日（由于2019年前的BIA文獻不多，并且隨著學科發展，之前BIA文獻的理論與質量與現在有差別，故選取2019年以后文獻）。中文數據庫中搜索標題或關鍵詞：“預算影響分析”或“醫保預算影響分析”；英文數據庫檢索詞為“budget impact analysis（[Title/ Abstract]）OR（BIA[Title/Abstract]）”。

1.2 文獻篩選

納入標準：1）發表時間為2019年1月1日至2022年4月16日；2）中文、英文類BIA文獻。排除標準：1）綜述類文獻；2）非醫藥相關文獻；3）干預措施、勘誤類、方法類等不相關文獻；4）無法獲取全文的文獻；5）研究對象非人類的文獻。

1.3 數據獲取

納入研究的文獻主要提取以下信息：1）發表年限、出版雜志、第一作者等基本信息；2）BIA關鍵數據要素，例如目標人群、市場情境、治療成本；3）輔助要素數據，例如研究視線、流行病學信息和情境分析等；4）基于關鍵要素數據以及輔助要素數據的綜合性打分（表1）。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢索出相關文獻958篇，經過逐層篩選確定最終納入研究文獻為41篇[2-42]。文獻篩選流程見圖1。納入研究的41篇文獻中，中文相關研究29項（70.7%）[2-16,26-39]，國外相關研究12項（29.3%）[17-25,40-42]。英文文獻主要以美國[17-18,20,22,41]、德國[19,42]、荷蘭[21]、西班牙[23,42]、希臘[16]、英國[24,42]、中國[40]為背景進行研究。按適應證分類，41項均為慢性病相關研究，無急性病相關研究。在研究方法上，有38項[3-10,12-29,31-42]使用BIA方法，2項采用了醫保BIA和PE相結合的方式[2,11]。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的總體質量評價

表1評價體系源于王敏嬌等[1]對醫療保險BIA研究質量的評價體系構建。其中關鍵要素對BIA研究結果的導向性產生決定性影響，權重占比大，直接決定研究評分高低。對于關鍵數據要素之外的“輔助要素”，雖對研究的基本結果質量不構成絕對影響，但可影響BIA研究的整體質量。同時根據要素質量等級差異將輔助要素分為A類和B類，A類輔助要素為質量可能存在不同等級差異的要素，采用0～4等級的打分制；B類輔助要素為構成BIA研究的組成要素，但不存在質量等級差異，僅進行有無判斷即可準確體現其質量，以0/1計分體現。

對41篇文獻13個關鍵要素和23個輔助要素分別按表1方式進行評分，最后得到表2的總分結果。研究發現，國內已發表的BIA文章質量層次不齊，部分文章對BIA闡述過于簡單，甚至省略重要分析框架，例如肖敦明等[8]在舒洛地特治療慢性靜脈功能不全或靜脈潰瘍的BIA中，目標人群數據少、缺少敏感性分析；曹旺等[4]對螺旋斷層放射治療系統應用于臨床的BIA一文中，僅給出對醫保基金支出影響的總表，對兩種市場情境下市場份額、市場增長率沒有闡述，BIA重要的分析框架不完整。

表1 醫保BIA研究質量定量評估總評分(分)

表2 研究文獻基本信息及質量評分(分)

續表1

續表2

續表2

2.3 納入研究的內容 國際藥物經濟學與結果研究協會（ISPOR）指南指出BIA的關鍵要素包括估算合格人群的規模，采用新干預措施的當前治療組合和預期組合，治療組合的成本以及與狀況相關成本的任何預期變化。美國BIA指南在BIA的設計中確定了7個關鍵要素，重點關注模型結構、人口規模和特征、時間范圍、治療組合、治療費用、與疾病相關的費用以及不確定性分析。因而基于ISPOR、美國等其他國家BIA指導文件，結合德爾菲法，王敏嬌等[1]在我國醫保BIA文章質量評價體系構建中，確定了具有我國特色的醫保BIA研究質量評估體系，將目標人群、市場情境、治療成本列入關鍵要素。

2.3.1 目標人群 據ISPOR指南BIA報告格式的建議：患者人數、流行病學數據和健康問題的管理等應包含在BIA報告中。患者人數是指滿足新干預措施的合格人群；流行病學數據和健康問題的管理是指BIA文章中應提供有關特定疾病的流行和發生率、疾病嚴重程度、疾病進展等流行病數據。美國BIA指南文件將人口規模和特征列為BIA最重要的元素之一，文件建議對人口規模，疾病嚴重程度或其他特征（例如目前正在接受該疾病治療且有資格接受該治療的患者的年齡和性別）進行混合估計。我國借鑒了ISPOR、美國等國BIA指導文件，在此基礎上確定了目標人群包括人口總數、患病率或發病率、診斷率、治療率，并針對我國特有的醫療保險基金制度確定醫保參保比例包含在目標人群中。

研究結果顯示，中英文文獻對目標人群的人口總數、患病率或發病率都有權威闡明。數據主要來自統計局、數據庫等官方機構網站或公開發表的期刊文獻、調查研究報告等。中國研究中，2篇文獻[7,14]數據來自于專家意見或文獻研究但未提及具體數據，1篇文獻[8]未提及患病率。英文文獻有3篇[19,21-22]數據未提及或來自假設。

針對診斷率、治療率、醫保參保比例3個方面的調查研究、文章撰寫，國內外文獻均有待提高。國內有4篇文獻[8,11,14,16]，對此完全沒有研究調查，而國外有4篇[18,24,40-41]對其中某方面或某幾個方面有所涉及。

另外值得一提的是，由于國內外醫療保險體系有巨大的差異，例如英國公民無論財產多少均享受公立醫院免費醫療服務，患者只需支付掛號費（牙科治療支付部分費用）；德國醫療保險分為法定醫保和私人醫保，法定醫保對象為月收入低于法定收入標準的雇員及無固定收入的雇員配偶和子女、退休失業人員等弱勢群體，而私人醫保對象主要是高于法定收入標準的雇員、公務員、法官、軍人、自由職業者等，可自由選擇醫保；美國醫保體系呈多元化，分為社會醫療保險體系（主要針對特定群體）和商業醫療保險體系；我國是由立法強制實施的基本醫療保險制度，通過稅收或社會保險繳費的方式籌集醫療保險基金。由此看來，國外醫保制度并非像我國強制實施，因此ISPOR及美國、加拿大等國并未將醫保參保比例（報銷比例同理）列入關鍵要素，導致在醫保參保比例方面的闡述，國外文章均無涉及。我國因基本醫保的強制性，醫保參保比例對醫保基金支出有重要影響，所以醫保參保比例這一重要數據必不可少。國內文章僅有4篇[8,11,14,16]未闡述醫保參保比例。

2.3.2 市場情境 ISPOR指南建議BIA的核心內容是采用新的干預措施對目前干預措施組合的影響。BIA是為了評價藥品納入醫保目錄前后對醫療保險基金產生的影響，因此分為兩種市場情境：1）參考情境，即藥品未納入醫保目錄；2）新藥情境，即藥品納入醫保目錄，考慮兩種情境下藥品市場占有率的變化，比較這兩種情形下醫療保險基金支出的總額。

研究表明，大部分文章通過醫藥公司藥品銷售數額或官方機構網站來預測新藥情境下藥品所占市場份額變化，但有4篇[4,10,21,25]文章缺少兩種市場情境下市場份額、市場增長率的分析，BIA重要模型闡明不清楚，未說明具體選擇情況，因此總評分偏低。宋佳芳等[6]在研究不同吲達帕胺片對原發性高血壓的BIA時，根據時間序列中指數平滑法的預測方法預測對照情境的市場份額；胡善聯等[11]在研究伊伐布雷定治療心力衰竭的BIA時指出本研究為單臂試驗，沒有相應的對照藥物和治療方法，故而無需闡述參考情境的情形。

2.3.3 治療成本 我國借鑒了ISPOR、美國等國BIA指導文件，在此基礎上確定了新藥情境下治療成本來源包括藥物本身費用、醫療服務費用、不良反應費用、并發癥費用。共有25篇[2-3,7-8,11-13,15-16,19,24,26-28,30-37,40-42]文章能夠較完整說明治療過程中藥物本身費用和其他相關醫療費用，部分文獻忽略其他成本，將藥品成本看作總成本，因此數據比較時會略有偏倚。

另外，我國將報銷比例也納入影響BIA的重要因素，由于國內外醫療保險制度有顯著的差異（如2.3.1所述），因此針對報銷比例有數據闡明的英文文獻數量較少，共有3篇[23,40-41]，而中文文獻大部分對此都有官方數據顯示。

2.3.4 A類輔助要素 輔助要素雖然占比權重并不大，對文獻質量評分影響較小，但能反映文獻考慮問題的全面性。A類輔助要素較為復雜，不能簡單用有無來評判文章質量，需要通過分值來反映其質量水平。

研究發現，納入研究的文獻對治療方案概述、新藥情境具體選擇及依據、參考情境具體選擇及依據、情境分析闡述清楚明確；國外文獻對病理學介紹描述詳盡，明顯優于國內文獻。

國內文章2019—2020年普遍采用5年研究時限（7項[10-11,14,16,36-38]研究時限為3年，1項[13]研究時限為9年，其他13項[2-9,12,15,30,33,39]研究時限為5年），2021—2022年文章普遍采用3年研究時限（7項[26-29,31,34-35]研究時限為3年，1項[32]研究時限為5年），而國外普遍適用3年研究時限（4項[17,19,21,25]未說明，1項[20]研究時限為1年/3年，其他研究時限均為3年）；模型設計方面，有37項[2-10,12,14-24,26-29,31-42]采用了成本計算模型，有4項[11,13,25,30]采用了決策樹模型，其中的2項[11,13]聯用成本計算模型和決策樹模型，并且在研究伊伐布雷定治療心力衰竭對醫保基金[11]的影響時，應用了決策樹模型、動態預算影響分析、靜態預算影響分析3種模型；受不確定因素影響，敏感性分析是BIA文獻常用的方法，有9項[4-5,8,10-11,21,26-27,31]未利用敏感性檢查未來市場的不確定性，剩余32項[2-3,6-7,9,12-20,22-25,28-30,32-42]文章均采用單因素敏感性分析，證實了分析的穩健性，其中艾曲波帕格對再生障礙性貧血一線治療的BIA[18]則采用了單因素、雙因素敏感性分析。

2.3.5 B類輔助要素 B類輔助要素不同于A類輔助要素，不存在質量等級的差異，因此僅從有無角度來評判文章質量即可。

標題和摘要是文章基本構成要素，因此研究的文獻均具備該要素。研究發現，文章對研究藥物、治療方法或醫療器械、新藥情境藥物使用信息、參考情境藥物使用信息、討論局限性4個方面大多闡述清楚明確，有6項[4,10-11,25-26,30]未應用情境分析，缺乏兩種情境下藥物使用信息。在兩種市場情境下藥物使用信息的說明上，國外文獻闡述更加清晰，質量高于國內文獻；有6項[2-4,17,37,42]作者考慮欠缺，未思考文章局限性。

在研究角度方面，12項[2-3,10,12-13,16-18,20-21,25,40]研究基于醫保部門角度，21項[5-9,15,19,22-23,26,28-29,31-34,36-37,39,41-42]研究基于醫保支付角度，1項[14]基于衛生服務提供者角度研究，1項[4]基于患者人均自付、醫療機構成本和醫保投入3個方面角度研究，1項[38]基于醫保市級統籌角度研究，還有2篇文章[11,35]未說明研究角度。模型有所附加的文獻相對較少，例如胡善聯等[11]用伊伐布雷定治療心力衰竭進行BIA時，運用藥物經濟學評價和靜態、動態BIA，比較個體經濟效率和整體可負擔性，相較于之前的文獻測量工具更加全面；王斯玥[13]對不穩定型心絞痛遴選藥物進行BIA時，利用Meta分析評價6種干預措施治療不穩定心絞痛的有效性。

國內外對某些要素注重程度有差異，例如，除了2篇[20-21]文章外，國外文獻會解釋研究資金來源及利益相關，但國內作者缺乏該方面的意識，沒有一篇文章說明資金來源及利益相關；國外作者在政策建議、成本增量分析方面完全沒有涉及，國內作者66.7%對政策建議有所闡明，有2位[2,11]運用了成本增量分析法。

3 討論

新的BIA文章質量評價體系的構建，從指標上定量計算分析文章質量，科學合理地完善了BIA整體研究質量評估體系，為醫保相關部門提供切實可行的評估工具。通過國內外文獻的研究對比，發現國內外文章在參保人數、報銷比例、研究時限、資金來源、利益相關等方面存在較大差異，這與各國醫療保險制度的差異有關。

盡管ISPOR已給出設計BIA文章的框架，國內有部分文章省略重要的框架、分析簡單、數據來源不可靠。研究過程中發現不少文獻存在數據缺失、簡化假設、數據來源未知等問題，有少部分文獻對兩種情境下市場份額、市場增長率闡述不夠清晰明確。這些啟示學者在今后撰寫BIA文章時應注意分析框架的規范性和數據來源的可靠性。

本文存在一定的局限性：1）研究所選取的樣本量較少，可能存在選擇性偏倚；2）BIA質量評分表打分存在主觀性，一定程度上會影響國內外BIA文獻對比分析的結果；3）不同類型的疾病有不同的特點和干預措施，質量評估并不能完全地適用于所有的治療方案，例如在應用螺旋斷層放射系統治療惡性腫瘤[4]、門特門慢政策應用于慢性心衰[3]和肺動脈高壓納入門診特定病/慢性病報銷政策[17]的BIA時，表1評分表顯然并不合適此類治療方法的評價，導致文章分數明顯偏低，但并不意味著文章質量偏低。

綜上所述，為提高我國BIA文獻整體質量，建議政府相關職能部門要加大對指南規范的宣傳和使用力度。ISPOR、美國等國指南文件對我國有借鑒意義。此外，針對我國文獻薄弱環節應加強規范化研究，推行BIA質量評價量表，擴大使用范圍，讓學者們更加清晰明確BIA框架。