視疲勞調查量表在調節性視疲勞患者中的應用

呂小利，邵 毓，俞萍萍，俞 瑩，鄒 紅，陶津華，繆晚虹

0 引言

調節性視疲勞(accommodative asthenopia，AA)是由屈光因素引發的與近距離用眼密切相關的視疲勞[1-2]。近年來，隨著數字設備使用增加，人們主要的視覺活動集中在33～50cm距離內，人眼長期過度緊張，導致眼睛干澀、脹痛及視物模糊等癥狀，嚴重者出現眩暈、頭痛、惡心等全身癥狀[3]。由于癥狀多樣化、病程漫長、病情反復，部分患者可因眼部問題造成焦慮、壓抑以及睡眠障礙[4]，臨床經常出現誤診和漏診現象。目前，臨床尚缺乏針對AA人群的專業量表。2016年呂帆教授團隊研發的專業版視疲勞調查量表(asthenopia survey scale，ASS)[5]涵蓋多個維度評價眼部癥狀、視功能以及全身狀況，契合AA患者的主要臨床特征。因此我們開展ASS用于AA人群的信度、效度和反應度評價，為進一步的臨床應用和研究提供依據。

1 對象和方法

1.1對象根據多變量統計學的經驗方法，考查量表信度、效度的樣本量應為條目數的5～20倍，本研究選取條目數5倍以上樣本納入分析。研究對象為2018-11/2020-01上海中醫藥大學附屬曙光醫院眼科門診就診及通過線上招募的AA患者共112例。通過填寫電子量表(https://www.wjx.cn/)和紙質量表相結合的方式進行調查，本研究納入的研究對象均能夠完整理解并回答量表中諸條目問題。本研究遵循《赫爾辛基宣言》、現行國際和國家法規，經上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理學委員會許可(批件號：2019-749-104-01)，并取得患者的知情同意。

1.1.1納入標準AA的納入標準[2,6-7]：存在屈光不正(近視、遠視、屈光參差、散光、老視、假性近視)；符合視疲勞診斷[(1)不耐久視、暫時性視遠模糊；(2)眼部干澀感、異物感、灼燒感、發癢、畏光、脹痛、流淚；(3)頭暈頭痛、焦慮、失眠。符合(1)(2)條癥狀的3/5即可診斷]；有畏光、眼紅、疼痛、視力波動等和調節負荷有關的臨床癥狀；年齡18～45歲，性別不限。

1.1.2排除標準AA的排除標準：患者入選前1wk曾使用抗視疲勞滴眼液或中醫藥治療；患有瞼緣炎、嚴重干眼、干燥綜合征、角膜炎、瞬目異常及瞼板腺功能障礙等。

1.2方法

1.2.1研究工具采用2016年呂帆教授團隊研究設計的“專業版：視疲勞調查量表”，該量表包括兩部分：基本信息和量表信息，量表信息包含3個維度：A維度共7個條目，反映眼部健康問題；B維度共7個條目，反映雙眼視覺功能問題；C維度共5個條目，反映心理和全身因素的問題，三個維度共19個條目。

1.2.2計分方式頻率按照：沒有、偶爾、經常、總是四個等級分別賦值0、1、2、3分；強度按照：輕、中、重賦值1、2、3分；單題得分=頻率得分×強度得分，總分為19個單題得分之和。A維度總分為1～7題得分之和，B維度總分為8～14題得分之和，C維度總分為15～19題得分之和。總分≥16分提示存在視疲勞，A維度總分≥7分，提示可能是眼部健康問題造成的視疲勞，B維度總分≥11分，提示可能是視覺功能異常造成的視疲勞，C維度總分≥3分，則已經存在全身及心理因素。分值越高，病情嚴重程度越高。

統計學分析：調查量表結果統一錄入Excel電子表格，建立數據庫，并進行數據邏輯核查，使用IBM SPSSS tatistics 21軟件及Amos 22軟件包進行統計分析。信度評價：采用Pearson相關系數檢驗和配對樣本t檢驗對重復測量數據進行分析，以評價量表的重測信度；將量表各條目分半后根據Spearman-Brown公式計算其分半信度系數；使用各維度得分與量表總分的Cronbach’sα系數評價量表的內部一致性，如果α系數<0.6，一般認為內部一致性信度不足，達到0.7～0.8時表示量表具有相當的信度，0.8～0.9時說明量表信度非常好。效度評價：使用證實性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)和相關性分析評價結構效度。用實際數據擬合特定的因子模型，分析擬合優度，評價實測指標與設計目標是否吻合；使用量表各維度總分與量表總分的相關性指標，評價結構效度；以研究對象的主觀視疲勞嚴重程度作為效標，使用獨立樣本t檢驗考察兩組人群的ASS總分及各維度得分的組間差異，以評價量表的標準關聯效度。反應度分析：采用配對t檢驗，考量AA患者治療前后ASS的評分變化是否有統計學意義，評價量表對治療前后臨床癥狀變化的敏感性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1調查對象基本情況本研究共發放ASS量表119份，回收有效調查表112份。研究所調查人群平均年齡為32.46±7.33歲；其中男42例(37.5%)，女70例(62.5%)；大學文化程度以上者占比89.3%；平均每日近距離用眼時間9.50±3.31h，超過8h者有86例，占總人數的76.8%，其中近距離用眼時間10h者最多，有27例，占總人數的24.1%；平均每日睡眠時間7.13±1.05h；平均每周運動時間2.80±3.59h；調查對象涉及的職業包括IT人員、醫生、學生、公務員、商人、教師、外來務工人員等。1wk后對初次參與并回饋有效調查表的患者隨機抽取48例進行重復測量，重測者年齡平均為32.02±5.58歲，其中男23例，女25例。

2.2信度分析

2.2.1內部一致性ASS量表19個條目的總體Cronbach’sα系數為0.91，表明量表整體的內部一致性較好。分別計算ASS A、B、C三個維度內部條目的Cronbach’s α系數，結果分別為0.83、0.80、0.82，說明各維度內的一致性也較好。

2.2.2分半信度將ASS量表的19個條目按照序號分為兩部分，計算分半信度系數為0.86，A維度7個條目的分半信度系數為0.82，B維度7個條目的分半信度系數為0.83、C維度5個條目的分半信度系數為0.75；ASS量表及量表內各維度的分半信度系數均大于0.70，表明量表的分半信度較好。

2.2.3重測信度對48例調查對象的重復測量結果做配對樣本t檢驗，得出ASS量表總分前后對比無統計學意義(P>0.05)，但A維度得分測量前后差異有統計學意義(P<0.05，表1)，A維度評分反映眼部健康問題，為主觀癥狀，因此變異較大。但兩次測量總分的Pearson相關系數大于0.70，說明總體重測信度較好(表1)。

表1 ASS量表的重測信度評價 分)

2.3效度分析

2.3.1結構效度分析

2.3.1.1驗證性因子分析ASS量表三因子結構模型(圖1)，所有路徑系數均有統計學意義(P<0.01)。量表絕對擬合指數χ2/df=1.85，RMSEA=0.08，說明ASS量表整體擬合效果合理(表2)。量表的CR值越大代表內部一致性越高，其結果為0.79～0.84，說明ASS量表的結構效度較好，AVE代表收斂度，參考值要求≥0.50，本研究AVE為0.35～0.51，表明量表C維度收斂效度較好，A、B維度收斂效度一般(表3)。量表AVE平方根均小于各維度間相關系數，表明量表各維度的區分效度較差(表4)。

圖1 ASS量表的三因子結構模型及標準化路徑系數。

表2 ASS量表整體擬合系數表

表3 ASS量表路徑系數、收斂度、組合信度評價

表4 ASS量表的區分效度

2.3.1.2相關性分析ASS量表A、B、C維度總分和量表總分的相關系數分別為0.92、0.90、0.83，均>0.8，說明量表的結構效度較好。

2.3.2標準關聯效度目前臨床視疲勞評價相關量表包括集合不足型視疲勞量表(convergence insufficiency symptom survey，CISS)[8]、研究者自擬的視疲勞問卷[9-10]，應用人群與本研究不同，且國內外尚缺乏評價視疲勞嚴重程度的金標準，臨床診斷時需著重考慮患者的主觀感受，故本研究將患者主觀視疲勞嚴重程度作為效標，以評價ASS量表的標準關聯效度。將納入的研究對象根據主觀視疲勞程度分為兩組(去除癥狀輕微，量表總分<5分的數據，其余數據納入分析)，ASS總分<30分，定義為輕度視疲勞，≥30分定義為重度視疲勞。兩組各維度得分及量表總分的組間差異均具有統計學意義(P<0.01，表5)，說明量表評分較好地反映了患者的視疲勞嚴重程度。

表5 兩組ASS量表總分及各維度的標準關聯效度評價比較 分)

2.4反應度分析將臨床干預并完成隨訪2mo的26例AA患者數據，納入反應度分析。臨床干預前后ASS量表總分比較，差異有統計學意義(32.31±17.80vs19.50±11.33分，t=4.81，P<0.01)，說明ASS量表能區分治療前后癥狀的改善。

3 討論

隨著戶外運動缺乏、電子產品過度使用以及社會精神壓力不斷加重等外在因素的影響，視覺使用已遠超負荷，越來越多的人開始抱怨眼睛干澀、脹痛及視物模糊等視疲勞癥狀，視疲勞已成為公共衛生的重點問題，嚴重影響我國工作年齡人群的用眼健康。本次納入分析的人群主要是中青年(32.46±7.33歲)從業者，包括醫生、程序員、教師、學生和商人等，女性比例大于男性，每日近距離用眼時間大于8h的占比為76.8%，受教育程度89.3%為大學學歷及以上。這些特征基本反映了AA主要累及的人群，也反映了目前這類人群的用眼現狀。這與最近關于AA[1]和Hashemi等[11]的研究對象一致，可見AA為臨床常見的累及中青年，主要與近距離用眼負荷相關的一組癥候群，臨床應給予關注并采取有針對性的防治策略。

信度(reliability)主要是指測量是否精準[12]。本研究采用重測信度、分半信度和Cronbach’sα系數對ASS量表進行評價，結果顯示：重測信度>0.70；分半信度>0.70；總體Cronbach’sα系數為0.91，與林艷艷等[5]的研究結果一致，表明ASS量表應用于AA人群具有良好的信度。

效度(validity)是指量表能夠反映其所設計測量特性的程度[12]。本研究對ASS量表的結構效度和標準關聯效度進行評價。結構效度(construct validity)，指量表與理論特征的符合程度，是為了說明從量表所獲得的結果與設計該量表時所假定的理論之間的符合程度。ASS量表中反映整體擬合效果的絕對擬合指數χ2/df<2.0，RMSEA=0.08，表明該量表整體擬合度合理，量表各維度的內部一致性較好，但是A維度和B維度收斂度一般，且量表各維度的AVE平方根均小于各維度間相關系數，因此區分效度也欠佳。ASS量表部分維度收斂度和區分效度差的原因可能是因為A維度內容和B維度內容反映的臨床癥狀本就存在交叉相關，如A維度中“您是否有對光線敏感(如怕光、怕暗)？”與B維度中“當使用手機/電腦等電子產品時，屏幕亮度是否讓你產生眼部不適？”都反映的是眼部畏光的癥狀。標準關聯效度是指測量結果與公認被測標準之間的一致程度，由于目前國內外尚缺乏評價視疲勞嚴重程度的金標準，且在臨床診斷時需著重考慮患者的主觀感受，故本研究將患者主觀視疲勞嚴重程度作為效標，以評價ASS量表的標準關聯效度，結果說明量表評分能較好反映AA患者的視疲勞嚴重程度。本研究對ASS量表的反應度[13]也進行了評價，結果表明ASS可反映出研究對象細微的療效差別，即具有一定的反應度，因此，臨床可輔助療效評估。

本研究的局限性在于研究對象主要為中青年，因此推論人群有限；由于AA缺乏癥狀評估的金標準，本研究的標準關聯效度采用主觀評價作為對照指標，還需在以后的研究中不斷完善和驗證。

綜上所述，ASS量表用于AA的臨床評價具有較高的信度、效度及反應度，量表評分可較好地反映視疲勞嚴重程度，是該人群視疲勞臨床研究或篩檢的有效工具，但ASS量表各維度的區分效度較差，臨床運用不應拘泥于各維度的病因指向，其病因指向僅有臨床提示意義。