含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險劑量反應(yīng)的Meta分析

趙鎮(zhèn)雪，王欣，譚凱文，趙春善

近年來，心血管疾病在我國死亡原因中居首位［1］，高血壓成為全球公認的首要危險因素［2］。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020概要》報道，我國高血壓患病人數(shù)達2.45億［3］，每年因高血壓死亡的病例現(xiàn)增長至200萬人［4］，已成為不容小覷的公共衛(wèi)生問題。如今，飲用含糖飲料現(xiàn)象在我國普遍存在。含糖飲料是指在制作過程中，人工添加單糖或雙糖，且含糖量≥5%的飲料［5］。攝入過多可增加超重、肥胖、糖尿病、高脂血癥等疾病的發(fā)病風(fēng)險［6-8］，嚴(yán)重威脅人們的生活質(zhì)量及壽命。目前，已有多項研究報道了含糖飲料與高血壓的關(guān)系［9-11］，但在攝入量與發(fā)病風(fēng)險方面仍存在爭議［12-13］。因此，本研究旨在分析含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系，并進一步定量評估風(fēng)險，為今后制訂高血壓預(yù)防方案提供有力支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science，以高血 壓、含糖飲料、軟飲料、果汁、糖水、酸奶飲料、功能飲料、碳酸飲料、非碳酸飲料為主題詞在中文數(shù)據(jù)庫進行檢索；以Sugar-Sweetened Beverage、Hypertension為主題詞，Sweetened Drinks、Sugar-Sweetened Soft Drinks、SSB、high blood pressure等為自由詞，在外文數(shù)據(jù)庫進行檢索，納入有關(guān)含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險的研究。檢索時限自建庫至2021年11月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）橫斷面研究、前瞻性研究；（2）研究對象為未患高血壓人群；（3）暴露因素為攝入含糖飲料；（4）結(jié)局指標(biāo)為高血壓；（5）數(shù)據(jù)完整，且存在比值比（OR）及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻；（2）僅含摘要、無數(shù)據(jù)的文獻；（3）會議、綜述類文獻；（4）含人工甜味劑或能量很低飲料的文獻。

1.3 資料提取與文獻質(zhì)量評價 由兩位研究者分別單獨對文獻數(shù)據(jù)獨立提取，互換核對，若有分歧交予第三位研究者判定。提取資料包括第一作者、發(fā)表時間、國家、年齡、研究類型、隨訪年限、性別、最高劑量組相比于最低劑量組發(fā)生高血壓風(fēng)險的OR值及其95%CI、攝入量范圍、校正因素。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［14］推薦的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)，共11個條目，每個條目內(nèi)容為“是”“否”或“不清楚”，“是”計1分，“否”或“不清楚”均計0分，其中0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。前瞻性研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［15］評價，共8個條目，其中“可比性”條目計2分，其他7個條目分別計1分，總分為9分，≥6分說明文獻質(zhì)量較高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進行分析。計數(shù)資料的效應(yīng)值采用OR值及其95%CI［16］表示，采用meatn命令合并數(shù)據(jù)。通過I2值進行異質(zhì)性分析：I2＜50%為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；相反，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)合Begg's、Egger's［17］定量檢驗是否存在發(fā)表偏倚。通過敏感性分析，判斷結(jié)果是否穩(wěn)定。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

采用廣義最小二乘法進行劑量反應(yīng)分析，testparm命令判斷線性關(guān)系［18］，基于glst命令擬合驗證。各個研究中的劑量不同時，按照1份含糖飲料為12盎司，1盎司約為28.35 g或29.57 ml進行換算，將每篇研究中攝入含糖飲料的最低劑量組設(shè)置為參照組，其他不同閉區(qū)間的攝入劑量組則采用上下限劑量的均值；對于開區(qū)間的最高劑量組則采用最高劑量與上組組距的1/2相加進行計算。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選 初篩獲得相關(guān)文獻2 050篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入16篇文獻［19-34］。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 16篇文獻共納入316 205例研究對象；橫斷面研究3篇［19-21］，前瞻性研究13篇［22-34］；美國 5 篇［28-30，32，34］，西班牙 3 篇［24-25，31］，韓國3篇［22-23，33］，中國3篇［19-21］，伊朗1篇［26］，澳大利亞1篇［27］；各研究均進行了混雜因素調(diào)整；16篇文獻質(zhì)量均較高，見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of included studies

2.3 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系 16篇文獻［19-34］異質(zhì)性較低（I2=46.10%，P=0.013），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，含糖飲料攝入增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.12，95%CI（1.10，1.15），P＜0.05〕，見圖 2。

圖2 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險的森林圖Figure 2 Forest plot of sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.4 亞組分析 地區(qū)亞組分析結(jié)果顯示：亞洲人群［19-23，26］含糖飲料攝入增加34%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.34，95%CI（1.20，1.51），P＜0.05〕，北美洲人群［28-30，32-34］含糖飲料攝入增加11%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.11，95%CI（1.09，1.14），P＜0.05〕，大洋洲人群［27］含糖飲料攝入增加82%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.82，95%CI（1.04，3.21），P＜0.05〕，歐洲人群［24-25，31］含糖飲料攝入增加18%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.18，95%CI（1.02，1.36），P＜0.05〕，見圖3。

圖3 不同地區(qū)人群含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的森林圖Figure 3 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by region

年齡亞組分析結(jié)果顯示：未成年人（年齡＜18歲）［19-21，26-27］含糖飲料攝入增加43%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.43，95%CI（1.21，1.69），P＜0.05〕，成年人（年齡≥18歲）［22-25，28-34］含糖飲料攝入增加12%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，見圖 4。

圖4 未成年人和成年人含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的森林圖Figure 4 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in minors and adults

體質(zhì)指數(shù)（BMI）亞組分析結(jié)果顯示：BMI正常（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2）者［19，21-23，26-28，30-31］含糖飲料攝入增加12%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，超重（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2）者［25，29，34］含糖飲料攝入增加17%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.17，95%CI（1.00，1.38），P＜0.05〕，肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）者［32-33］含糖飲料攝入增加19%的高血壓發(fā)病風(fēng)險〔OR=1.19，95%CI（1.06，1.34），P＜0.05〕，見圖 5。

圖5 不同BMI人群含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的森林圖Figure 5 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by BMI

2.5 劑量反應(yīng)關(guān)系的 Meta分析 共納入 11篇［22-25，27，29-34］前瞻性研究，采用testparm命令檢驗研究是否存在曲線關(guān)系，結(jié)果顯示：χ2=5.37，P=0.068（P＞0.05），為線性關(guān)系。進一步通過glst命令擬合驗證，結(jié)果顯示：χ2=13.27，P＜0.001，表明含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險存在正相關(guān)線性關(guān)系，即每天每增加1份含糖飲料（即12盎司，約為340 g或355 ml）的攝入，高血壓發(fā)病風(fēng)險增加16%〔OR=1.16，95%CI（1.13，1.18），P＜0.05〕，見圖 6。

圖6 含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險的劑量反應(yīng)關(guān)系圖Figure 6 Dose-response relationship between sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.6 發(fā)表偏倚和敏感性分析 對16篇文獻繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖基本對稱，Begg's檢驗（Z=0.23，P＞0.05）和Egger's檢驗（t=1.46，P＞0.05）顯示無發(fā)表偏倚，見圖7。敏感性分析結(jié)果表明，逐個剔除研究對結(jié)果的穩(wěn)定性影響較小，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。刪除DUFFEY等［28］研究，異質(zhì)性由46.1%降低為37.7%，此研究可能是異質(zhì)性原因之一。

圖7 含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險文獻的漏斗圖Figure 7 Funnel plot assessing the potential publication bias in included studies on sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，含糖飲料攝入與高血壓發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，此結(jié)果與KIM等［35］研究發(fā)現(xiàn)相符。亞組分析結(jié)果顯示，含糖飲料攝入存在的地區(qū)性差異，與FARHANGI等［36］的結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)，大洋洲人群及亞洲人群的發(fā)病率最高，歐洲、北美洲人群的發(fā)病風(fēng)險相對較低。其可能原因是大洋洲人群及亞洲部分地區(qū)偏愛甜食，過量糖攝入引起超重、肥胖，進而引起高血壓［37］。而糖類在歐洲不占飲食結(jié)構(gòu)的主導(dǎo)地位，攝入少從而降低了高血壓的發(fā)病風(fēng)險［38］。此外，北美洲含糖飲料的稅收較高［39］，間接地增強了控糖意識。不同地域人群的肌肉含量及基因不同，可能對高血壓的發(fā)病也有影響。此外，本研究發(fā)現(xiàn)未成年人的高血壓發(fā)病風(fēng)險高于成年人。其可能原因為，含糖飲料可增加膳食血糖負荷，引起炎性反應(yīng)、胰島素抵抗及β細胞功能受損［40］，而兒童、青少年的身體功能還未發(fā)育完善，代謝能力較成年人弱，對血壓波動的影響較大，易引起高血壓的發(fā)生［41］。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與高血壓發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，BMI正常人群的高血壓發(fā)病風(fēng)險最低，而超重、肥胖人群的發(fā)病風(fēng)險明顯增高。與楊麗睿［42］的結(jié)論相一致，肥胖是高血壓獨立且首要的危險因素，其原因可能是脂肪組織過度增生，導(dǎo)致水鈉潴留等多種疾病，使交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮，刺激鈉的重吸收從而升高血壓［43］。

本研究劑量反應(yīng)分析表明，二者存在正相關(guān)線性劑量反應(yīng)關(guān)系。與不攝入人群相比，攝入人群每增加攝入1份含糖飲料（即12盎司，約為340 g或355 ml），發(fā)病風(fēng)險增加16%。此結(jié)果與XI等［44］研究結(jié)論一致，然而，該機制目前尚未明確，其可能原因為增加了超重、肥胖［45-46］的發(fā)病風(fēng)險，誘發(fā)血壓升高。含糖飲料的主要成分為果糖［47］，攝入過多會增加膳食血糖負荷而并發(fā)肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，果糖可使三磷酸腺苷（ATP）耗竭而尿酸升高，引起高尿酸血癥［48］，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致急性內(nèi)皮功能障礙和慢性水鈉潴留而升高血壓［49-50］。相比含糖飲料，無糖飲料攝入量與血壓呈負相關(guān)，果糖和葡萄糖攝入量與血壓呈直接相關(guān)。含糖飲料攝入減少后，血壓降低［51］。此外，鈉是高血壓的一個危險因素，攝入果糖后，鈉的再吸收增加，也會導(dǎo)致高血壓［52］。《中國居民膳食指南（2016）》指出，健康人每日攝糖量不超過25 g為宜［5］。因此，糖類攝入≤25 g可能是高血壓的保護性因素，建議減少或停止飲用含糖飲料、嚴(yán)格控制糖的攝入、健康飲食、增強防病意識。

本研究存在的局限性：首先，觀察性研究中資料收集存在不同，可能影響本研究結(jié)果。其次，飲用頻率記錄單位不一致，雖在本次分析中進行統(tǒng)一換算，仍具有一定主觀性，可能會影響結(jié)果分析。本研究僅納入一項來自大洋洲的研究，亞組分析可能存在偏差，有待更多不同地區(qū)，含糖飲料攝入的種類、具體成分，季節(jié)性攝入量的變化，人群的生活習(xí)慣等方面進一步研究，以保證研究分析的準(zhǔn)確性。

綜上，本研究納入橫斷面及前瞻性研究進行Meta分析，結(jié)果表明含糖飲料攝入量與高血壓發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。根據(jù)不同地區(qū)、不同年齡人群進行細致劃分，并進行定量分析，增加含糖飲料的攝入可增加高血壓的發(fā)生，需進一步提高控糖、防病意識。本研究結(jié)果對今后制訂高血壓預(yù)防方案、含糖飲料政策提供了有力支持。同時，有待納入大樣本數(shù)據(jù)文獻，為預(yù)防和控制高血壓提供可靠依據(jù)。

作者貢獻：趙鎮(zhèn)雪提出文章選題、制訂檢索流程以及檢索文獻、論文撰寫及核修；趙鎮(zhèn)雪、王欣、譚凱文進行文獻檢索與收集、文獻內(nèi)容及數(shù)據(jù)提取和整理、統(tǒng)計學(xué)處理；趙春善負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。