中重度顱腦損傷術后顱內壓力增高的精準治療

游 濤，葉世陽，胡 斌，胡 稻，鄒先明 (萍鄉市人民醫院神經外科，江西 萍鄉 337000)

基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目[項目編號：202140570]

中重度顱腦損傷屬于臨床常見外傷疾病，高發于交通事故、高處跌落等意外傷害中。有研究指出，中重度顱腦損傷的致殘率、病死率非常高，而且預后較差，嚴重威脅患者的身心健康和生命安全[1]。相關診療指南指出，通過外科手術及時治療可有效改善患者顱腦神經受損現象，降低致殘率和病死率，對患者預后也有積極影響[2]。但手術之后，有大部分患者會出現顱內壓力增高現象，不但影響手術治療效果，還會加重大腦的損傷。臨床多采用脫水劑降低顱內壓，有一定的療效，但長時間使用脫水劑會增加并發癥風險，損害患者的機體臟腑功能，阻礙疾病的恢復[3]。有研究指出，高滲療法能有效控制顱內壓，對患者預后改善有積極作用[4]。本研究為中重度顱腦損傷術后顱內壓力增高患者實施甘露醇聯合高滲鹽水精準治療并獲得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2020年2月在我院行中重度顱腦損傷手術治療的80例顱內壓力增高患者作為研究對象，術后均給予顱內壓監測，并按雙盲法將其分為常規組和研究組各40例。納入標準：經臨床檢查、CT、磁共振成像等確診為中重度顱腦損傷，符合顱腦外科手術治療指征，術后顱內壓超過15 mmHg(顱內壓正常值為5～15 mmHg)，且高壓持續時間>5 min者；患者家屬了解本次研究，同意參與研究；年齡>18歲，且格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分<11分者；伴有硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血等，中線移位超過10 mm者。排除標準：長期在使用抗凝藥物治療者；有顱腦外傷史者；有顱腦手術史者；合并嚴重腦脊液漏者。本次研究開展前已獲得本院倫理委員會的同意。常規組中男21例，女19例；年齡19～70歲，平均(45.23±6.32)歲；致傷原因：打擊致傷8例，交通事故致傷12例，墜落致傷9例，摔倒致傷7例，其他4例。研究組中男22例，女18例；年齡19～71歲，平均(45.80±6.74)歲；致傷原因：打擊致傷9例，交通事故致傷11例，墜落致傷10例，摔倒致傷8例，其他2例。兩組的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組患者完成手術后均給予顱內壓監測，置入顱內壓探查探頭，患者顱內壓升高時常規組給予甘露醇治療。方法為：取20%的甘露醇(安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字H34020272，規格：250 ml∶50 g)行靜脈滴注共150 ml，若患者的顱內壓一直無法降低，可在4～8 h之后根據患者的情況重復上述方法治療。研究組則在常規組的基礎上加入高滲鹽水治療，方法為：取3%的高滲鹽水行靜脈滴注共150 ml，間隔6 h之后在進行甘露醇治療，方法與常規組相一致，密切查看患者的顱內壓和各項生命體征，若患者的顱內壓無法降低，可在4～8 h之后根據患者的情況重復上述方法治療。兩組患者的治療時間均為1周，若發現患者的顱內壓仍一直高于15 mmHg，則停止脫水劑治療；若患者的血鈉濃度超過150 mmol/L可停止高滲鹽水治療，并調整滴注時間為30 min。觀察指標：對比兩組治療前、治療14 d后的顱內壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓、腦血流指標(大腦中動脈收縮期峰流速、搏動指數、平均血流速度)、GCS評分、尿素氮、血肌酐、血鈉濃度。GCS評分[5]：該評分主要評定患者的肢體運動、語言反應、睜眼反應，總分15分，正常為15分；輕度意識障礙為12～14分，中度意識障礙為9～11分，重度意識障礙<9分。

1.3統計學處理：采用SPSS22.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組治療前后各項壓力值對比：治療前，兩組的顱內壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組的顱內壓低于常規組，而平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓均高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各項壓力值對比

2.2兩組治療前后腦血流指標對比：治療前，兩組的大腦中動脈收縮期峰流速、搏動指數、平均血流速度水平相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組的大腦中動脈收縮期峰流速、平均血流速度水平高于常規組，而搏動指數值低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流指標對比

2.3兩組治療前后GCS評分、BUN、Scr、血鈉濃度對比：治療前，兩組的GCS評分、尿素氮、血肌酐、血鈉濃度相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組的尿素氮、血肌酐水平低于常規組，而血鈉濃度、GCS評分高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后GCS評分、BUN、Scr、血鈉濃度對比

3 討論

對于中重度顱腦損傷患者，臨床多采用外科手術進行治療，療效理想。但有研究指出，外科手術后，顱腦損傷患者有極大概率出現顱內壓力增高現象，而顱內壓力增高是影響顱腦損傷患者術后預后差、病死率和致殘率較高的重要因素[6-7]。針對顱內壓力增高現象，臨床則采用脫水劑治療，降低顱內壓，但脫水劑使用劑量過大會損傷患者的腎臟功能，阻礙疾病的恢復[8]。因此，臨床需要找尋一種安全、有效的治療方案控制顱內壓，保證手術治療效果。

本次研究結果顯示，研究組的顱內壓、搏動指數和尿素氮、血肌酐水平低于常規組，而平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓、血漿滲透壓、大腦中動脈收縮期峰流速、平均血流速度水平和GCS評分、血鈉濃度均高于常規組，這說明甘露醇聯合高滲鹽水治療中重度顱腦損傷術后顱內壓力增高患者，可以快速降低患者的顱內壓，恢復腦灌注，增加大腦血運，促使病情改善，有利于患者的神經、意識恢復。甘露醇屬于一種常見的脫水劑，是治療顱內壓力增高的首選藥物，該藥能有效提升血漿滲透壓，促使水分快速進入血管，恢復大腦血運和灌注，從而緩解腦組織的水腫現象，進一步降低顱內壓[9]。顱內壓持續過高，不但會加重腦組織的水腫，還會損害患者的呼吸功能，阻礙大腦代謝，更不利于神經、細胞的修復，從而加重病情，增加病死率。甘露醇作為降顱內壓一線藥物，藥物吸收率高，被人體吸收后可迅速增加血漿滲透壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、腦灌注壓等，組織脫水改善水腫，達到降顱內壓的目的。但脫水劑使用劑量過大或者時間過長會增加患者的腎小管壓力，損害腎小管上皮細胞，引起腎小球濾過率減少，從而導致患者出現排尿困難、水電解質紊亂、血栓性靜脈炎等并發癥，阻礙患者病情恢復。高滲鹽水可以有效改善患者的腦血流量，調節機體功能，改善微循環和血液黏稠度，促使患者腦血流容積減少，降顱內壓效果并不亞于甘露醇。同時，高滲鹽水的生物利用率高，藥效持續時間長久，能有效糾正紊亂的代謝和電解質，促使腦組織恢復灌注和靜脈正常回流，療效理想。在顱內壓的持續監測下，臨床可以根據患者的實際情況合理使用甘露醇、高滲鹽水劑量、次數，可以保證治療的精準性，并讓兩種藥物充分發揮自身功效，促使患者疾病轉歸。有學者指出，進行甘露醇治療容易出現“反跳現象”，一旦停用藥物便會導致顱內壓再次升高[10]。而進行高滲鹽水治療可以避免上述情況的發生，加上該藥的持續作用時間長，可以進一步減少甘露醇的使用劑量，降低并發癥風險，促使藥物發揮最大功效，快速降低顱內壓，保證最終的治療效果。

綜上所述，為中重度顱腦損傷術后顱內壓力增高患者進行甘露醇聯合高滲鹽水治療可迅速降低顱內壓，改善大腦血流動力學，減少腎臟功能損傷，治療精準，效果滿意。