圍手術期慢病患者停藥管理現狀及臨床醫師認知傾向研究

曾露 桂玲 張文婷 王璐 魏安華

隨著現代化醫療技術的不斷發展，全球手術數量逐步增長[1]，隨著我國逐漸步入老齡化社會，心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發病率不斷上升，越來越多的患者在接受外科手術時，需同時使用多種慢病維持治療藥物[2]，如抗凝及抗血小板、激素類、免疫調節劑、降壓、降脂和降糖等藥物，可能會導致圍術期凝血功能異常、體內激素水平失衡或與手術用藥發生相互作用及不良反應，不利于患者圍術期的治療安全及術后康復。有研究表明，服用與手術無關藥物的患者手術風險增加了2.7倍，且術后出現并發癥比例升高[3]。一項前瞻性研究發現約20例圍術期用藥會導致1例用藥錯誤（ME）和/或藥物不良事件（ADE），且超過三分之一的ME導致ADE[4]。圍術期的多藥治療和不合理用藥均會增加ADE的風險[5]。另一方面，停用長期慢病管理藥物具有導致患者慢性疾病控制失衡的風險，因此如何綜合評估患者術前用藥方案，開展藥物重整，判斷患者用藥風險來源并進行圍術期用藥管理對慢病患者尤為重要。

目前，有一部分國家[6]發布了圍術期藥物管理指南，我國也有部分臨床科室制定了相應疾病狀態下的圍術期用藥指南[7，8]。圍術期的加速康復外科（ERAS）是目前醫藥專業關注的重點，因此，探討與制定更為全面的慢病用藥圍術期用藥規范有利于臨床ERAS的管理。本研究旨在了解一線臨床醫生對慢病患者圍術期停藥管理的現狀、認知水平和知識掌握情況，為進一步建立圍術期重點管理藥物目錄及標準化停藥策略提供依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源 針對湖北省某三甲公立綜合醫院設計線上匿名問卷，調查一線臨床醫師對圍術期慢病患者用藥認知并進行用藥知識考查。同時，回顧性分析2021年1～3月需要手術的慢病患者抗栓藥物用藥現狀。

1.2 方法 問卷調研參考圍術期用藥相關指南或共識、藥典和常用慢病藥物說明書，設計“慢病患者圍術期調查問卷”，對調查對象進行不記名調查。問卷內容包括三部分，一是問卷對象工作科室和職稱等基本信息，二是圍術期慢病用藥理論認知調研，三是對調查對象相關用藥知識的考核。基本情況調查內容設為單選題，對于用藥理論認知和知識考核內容，設為不定項選擇題。問卷線上發放，共收到有效問卷回復50份。

回顧性病例分析納入標準為2021年1～3月所有手術患者，同時合并術前長期使用抗栓藥物的慢性疾病。收集錄入患者姓名、性別、年齡、病歷號、慢病類型、手術名稱及時間、抗栓藥物名稱及用法用量、術前是否停藥、術前停藥/術后啟用時間、圍術期是否發生藥物不良事件等，最終共納入病例101例。

2 結果

2.1 基本信息 臨床醫師科室來源主要包括肝膽外科、骨外科、創傷外科、心內科、血液內科等17個科室，共50名，其中中級職稱占比46%（23名），高級職稱占比38%（19名），初級及以下職稱占比16%（8名），學歷本科及以上100%，工作10年以上的醫師占44%。

2.2 臨床醫師對慢病患者圍術期停藥管理的態度傾向和基本認知 臨床醫師對慢病患者圍術期停藥管理的態度傾向和基本認知的結果見表1，首先是了解臨床醫生考慮慢病藥物是否停藥對手術安全的影響程度，大部分醫生認為部分藥物有影響或影響很大。問卷調研臨床醫生對于慢病患者術前是否停藥的依據，選擇最多的是參考文獻與指南（90.0%）。醫生對于術前停藥時間長短的依據來源主要側重于消除半衰期（90.0%）。醫生對于術后恢復既往用藥時機的依據考慮與術前停藥較一致，以參考文獻與指南（88.0%）為主。慢病患者持續用藥的風險來源醫生考慮面較廣，藥物不良反應、藥物相互作用、藥物的藥效學和藥動學、患者個體特征、手術部位和手術時長，選擇率均在60.0%以上。問卷還調研慢病患者圍術期持續用藥可能造成的影響，考慮最多的是出血風險增加（78.0%）。醫生對臨床實際工作中圍術期需要停用的藥物類別，重點關注的是抗凝及抗血小板藥物（90%），其次為激素類藥物（44%），見圖1。

圖1 臨床醫生關注的術前需要停用藥物類別

2.3 臨床醫生圍術期用藥知識掌握情況 臨床醫生對不同藥物圍術期用藥知識的考察結果見表2，結果顯示，臨床醫生對圍術期用藥的理論知識掌握總體情況不佳。術前停藥時機考核中正確率最高的是抗凝及抗血小板藥物類（50.0%），這也與醫生重點關注的藥物類型一致，影響術前停藥因素知識點中，藥物相互作用、藥物不良反應及藥效藥動學知識的正確率分別為68.0%，44.0%和36.0%。

2.4 圍術期抗栓藥物停用/啟用情況 慢病患者圍術期抗栓藥物停用及啟用策略的回顧性分析結果見表3，結果顯示醫囑合理率僅為20.0%或25.0%，使用口服抗凝藥入組患者較少，但術前未停藥比例較高，會明顯增加出血事件的發生風險。使用抗血小板藥物的患者術前藥物停用時機和術后啟用問題為目前臨床易忽略的共性問題。

表1 臨床醫生對慢病患者圍術期停藥管理的基本認知[n （%）]

表2 臨床醫師圍手術期用藥理論考核正確率（%）

表3 圍術期抗栓藥物停用/啟用問題情況[n（%）]

3 討論

慢病患者圍術期需綜合評估藥物停用、啟用時機、藥物療效，并進行不良反應監測等，通過最佳停藥及恢復時機或替代藥物橋接時間，避免部分慢病治療藥物對手術操作及術后恢復治療的影響，同時降低慢病治療中斷的潛在風險。

本次問卷調研顯示，臨床醫生對圍術期停藥的重視程度不足，尤其是資歷較低的醫生。而臨床醫生對于圍術期評估術前是否需要停藥及術后恢復用藥時機的依據來源較明確，但對判斷術前停藥時間長短的依據不清晰，易造成臨床工作中各類藥物停藥管理混亂，增加患者治療風險。同時，醫生對各類慢病治療藥物的圍術期用藥風險來源認知不全面，結果顯示，大部分臨床醫師對患者個體特征和手術部位及時長的影響關注不夠。前文提到，78%的臨床醫生認為僅部分藥物對圍術期有影響，調研顯示關注點主要集中在抗凝及抗血小板藥物，對其他藥物重視度低，如抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等，表明醫生對于藥物對手術影響的作用范圍認知較窄，影響圍術期用藥判斷，容易造成醫療事故，引起醫療糾紛，同時針對目前有明確指南依據的，且醫生關注度最高的抗栓藥物圍術期停藥管理現狀的回顧性分析表明，抗栓藥物的圍術期應用情況合理度不足。同時，相關理論考核中，調查問卷總體的正確率不超過50%，醫生圍術期用藥知識掌握不足，這也與目前國內外圍術期藥物管理指南依據較缺乏有關。

目前國內外對于圍術期用藥管理十分關注，但仍缺乏較全面的指南或共識。關于圍術期抗凝及抗血小板藥物的應用指南和共識較為集中[9～12]，對不同手術風險及不同抗凝及抗血小板藥物的停藥和術后啟用時間以及橋接藥物方案均有規范，這也可能為目前醫生對此類藥物圍術期應用重視和知識掌握較多的原因。合并心血管疾病患者的圍術期用藥相關指導方針和建議亦有發布[13]。但大多數合并慢病情況僅有文獻報道。如長期使用類固醇激素治療的患者，圍術期為預防腎上腺危象，建議根據疾病的嚴重程度及患者既往服用激素日劑量調整圍術期劑量[14]。硬皮病患者使用環磷酰胺可導致圍術期藥物相關性心肌病，使用磷酸二酯酶-5抑制劑有圍術期引發缺血性視神經病變、雙心室收縮功能降低、腦靜脈血栓形成等風險[15]。長期治療肺部疾病的藥物可減緩疾病的進展和減少急性加重的發生，例如吸入性抗膽堿藥在圍術期持續使用可減少患者氣道分泌物，有利于術后恢復[16]。各類慢性疾病長期維持藥物的圍術期用藥管理仍需歸納整合，以提高臨床醫生知曉度。

本研究存在一定的局限性：調查對象主要局限于某醫療機構的一線臨床醫生及病例，調研人數及病例數有限，因此結果的代表性有待確認。但通過此次調研分析，提示該醫療機構需進一步加強慢病患者圍術期停藥管理相關工作，可通過循證醫學/藥學手段，建立慢病藥物圍術期重點藥物目錄及管理規范，減少圍術期藥物相關風險，保障患者的用藥安全。