老年心肌梗死發病至首次抗血小板治療的時間與臨床預后的相關性

馬志強

（吉林市人民醫院心血管內科三病區，吉林吉林 132001）

隨著社會經濟的快速發展，人們的生活方式、飲食習慣乃至精神壓力均發生了很大變化，加之人口老齡化加劇，心血管疾病的發生率在全球范圍內均呈明顯上升趨勢，嚴重危害人們的身體健康乃至生命安全[1]。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）為心血管系統常見危急重癥之一，是因冠狀動脈（冠脈）急性、持續性缺血缺氧所引發的心肌細胞壞死，具有發病急、病程兇險、發病率和病死率較高等特點，近年來該病有年輕化趨勢，防治形勢十分嚴峻[2-3]。研究指出，AMI 可誘發心律失常、心力衰竭、心源性休克，并可造成心臟破裂等不良結局，因此如何改善此類患者的預后成為學界探討的重要問題[4]。及時實現血管再通是提高AMI 患者搶救成功率的關鍵，因為隨著冠脈閉塞時間延長，自患者心內膜向心外膜進行性損害直至壞死的面積也會逐漸增大，如在發病3 h 內恢復心肌灌注則可有效預防缺血性心肌壞死[5]。有研究發現發病至首次醫療接觸時間是影響AMI 患者主要不良心血管事件 （Major adverse cardiovascular events，MACE）發生率的獨立危險因素，縮短該時間可望降低患者病死率，改善預后[6]。抗血小板治療是AMI 患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后的標準治療方案[7]。但目前有關發病至首次雙聯抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）治療的時間與AMI 患者臨床預后關系的研究較少見，故本研究旨在探討二者的相關性，以期為臨床治療并改善老年AMI 患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年12 月吉林市人民醫院心血管內科收治的老年AMI 患者240 例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男性180 例，女性60 例，年齡60~89 歲。本研究經吉林市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：符合AMI 診斷標準[8]。排除標準：①院內發生AMI 或在外院行溶栓治療者；②無法準確提供發病至首次雙聯抗血小板治療時間者；③對本研究所用藥物過敏者；④合并精神疾病、慢性感染性疾病、腦血管疾病或腫瘤者；⑤合并肝、腎功能異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 依據發病至接受首次抗血小板治療的時間中位數（以176 min 為界值）將其分為≤176 min 組（144 例）與＞176 min 組（96 例）。

1.2.2 治療方法 所有患者確診后即給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021， 規 格：100 mg/ 片）， 方 法： 嚼 服300 mg。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029,規格：75 mg/片]，方法：嚼服300 mg。同時給予肝素（成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021209 ，規格：0.3mL ∶3 000 IU）方法：皮下注射50~70 U/kg。擇期行冠脈造影與PCI。術后給予低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1.0 mL ∶5 000 AXa OIU），方法：皮下注射12 h/d，并維持3~5 d。長期服用阿司匹林腸溶片（按100 mg/d）、氯吡格雷（按75 mg/d），持續治療1 年。記錄發病至首次雙聯抗血小板治療時間。

1.2.3 隨訪 出院后通過門診或電話隨訪，隨訪截止時間為2021 年12 月。記錄出院后患者病死情況及MACE（包括心律失常、心梗后心絞痛、心力衰竭）發生情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用（±s ）表示，正態分布時組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用率或構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析影響老年AMI 患者不良預后的獨立危險因素，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者臨床基本資料（性別、年齡、相關病史、高脂血癥、心功能、左心室射血分數、冠狀動脈病變等）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者不良預后的發生情況比較 隨訪發現240 例老年AMI 患者出院后1 年病死13 例，出現心律失常12 例，心肌梗死后心絞痛28 例，心力衰竭10 例。≤176 min 組心梗后心絞痛的發生率明顯低于＞176 min 組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者出院后1 年病死率和MACE 總發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良預后的發生情況比較[例（%）]

2.3 老年AMI 患者不良預后的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸模型分析顯示發病至接受治療時間、高脂血癥、冠狀動脈病變是影響老年AMI 患者不良預后的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年AMI 患者不良預后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

既往研究發現發病后1 h 內是AMI 患者死亡的高風險時段，在全部AMI 死亡患者中約占50%[9]。盡早干預并恢復缺血心肌血供，縮小梗死灶可改善AMI 預后[10]。有研究認為AMI 患者接受球囊擴張時，其就診至球囊擴張時間宜控制在90 min 之內，并將該指標作為評估AMI 患者臨床療效的重要指標[11]。但AMI 的救治是一種鏈狀體系，即從患者發病至開通梗死血管的整個過程均會影響其治療預后，僅關注就診至球囊擴張時間遠遠不夠。既往研究證實，與發病至首次醫療接觸（SO-to-FMC）＞90 min 的患者相比，SO-to-FMC ≤90 min 者可顯著降低AMI 患者的近遠期病死率及主要不良心腦血管事件發生率，改善患者預后[12]。

本研究對比了發病至首次雙聯抗血小板治療的時間與AMI 患者臨床預后的關系，結果顯示≤176 min 組心梗后心絞痛的發生率明顯低于＞176 min 組，其原因可能在于：發病后≤176 min組較早接受雙聯抗血小板治療能有效預防心梗后再發心肌缺血。但本研究還發現兩組患者出院后1 年病死率和MACE 總發生率并無明顯差異（P＞0.05）。對于老年AMI 患者來說，應在發病后盡早接受再灌注治療，盡快恢復心肌血流再灌注，縮短發病至接受治療時間，以防心血管意外發生。本研究還發現，發病至接受治療時間、高脂血癥、冠脈病變是影響老年AMI 患者不良預后的獨立危險因素，其原因可能與合并高脂血癥或冠脈病變嚴重者病情更加復雜、病變血管更狹窄且預后較差有關。

綜上所述，老年AMI 患者應盡量縮短發病至就診治療時間，于發病后盡快抵達醫院接受治療，以降低惡性心血管事件乃至病死風險，同時還要給予控制血壓、血糖、調脂等治療，以改善預后。但本研究樣本量較小，選擇的176 min 發病至接受治療時間分組，在既往未見相關報道，因此研究結論仍待進一步研究及隨訪證實。