正確認識和規范使用抗抑郁藥（上）

陳福新

傳統的三環類抗抑郁藥物（TCA類）盡管療效肯定，但毒副作用大，尤其是抗膽堿能和心血管系統的副反應等，常使病人難以耐受長期治療。單胺氧化酶抑制劑由于缺乏選擇性以及對酶的不可逆性抑制，導致肝毒性和高血壓危象而使臨床應用受限。

新一代抗抑郁藥主要有選擇性單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS類）、去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥和選擇性5-HT和去腎上腺素再攝取抑制劑等，下面予以簡單介紹。

選擇性單胺氧化酶抑制劑如嗎氯貝胺，是一種新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，它克服了反苯環丙胺和異卡波肼等經典MAOI抗抑郁藥的肝毒性和奶酪效應的致命缺陷。

選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS類）有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。它們在保持了經典抗抑郁藥療效的同時，顯著減少了由于作用于其他受體所出現的不良反應。主要不良反應是胃腸道功能紊亂，部分病人有失眠、焦慮、性功能障礙，一般不影響治療。此類藥物用法簡單，服用方便，不需要監測血藥濃度，不需要逐漸加量，尤其適合抑郁癥病人的門診治療。其中西酞普蘭對受體的親和力最低，副反應相對較少;舍曲林、氟西汀、帕羅西汀對受體的影響大，副反應相對較多。

去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥如米氮平，其雙重作用機制可能是其起效較快的主要原因。米氮平的抗抑郁效果與TCA類相當，與SSRIS類的氟西汀和西普肽蘭相當，而用藥早期的效果較上述兩藥為優。

選擇性5-HT和去腎上腺素再攝取抑制劑如文法拉辛，其療效與氯丙咪嗪、阿米替林、舍曲林相當，優于馬普替林，而副反應遠低于上述諸藥，且起效快。該藥在治療劑量范圍內副作用輕，無成癮性，最常見的副作用為惡心（6%）、嗜睡（3%）、失眠（3%）、頭痛（3%）。

5-HT拮抗/回收抑制劑如曲唑酮（trazodone），能抑制5-HT的回收而消除抑郁。嗜睡鎮靜作用很強，能有效改善病人的睡眠。但容易產生直立性低血壓。

去甲腎上腺素多巴胺回收抑制劑如丁胺苯丙酮.其療效與標準抗抑郁藥相當，而副反應較少。但劑量較大時有誘發癲癇的可能。

抗抑郁藥一般起效較慢，大多數抗抑郁藥的起效時間為10～14天，通常需要4～6周才能充分顯效。顯效時間的快慢除了與藥物的作用機制、劑量相關外，還與患者的性別、種族等因素有關。一般來說，使用抗抑郁藥2—4周癥狀無改善時，醫生會考慮增加劑量或者調整藥物的種類，換用其他藥物。

抗抑郁藥不具有成癮性，不會上癮。一般來說，成癮性是指在長期使用某種物質后，機體對這種物質產生了生理性或者精神性的依賴和需求，停用后產生戒斷癥狀。臨床中患者停用抗抑郁藥后感覺難受，并非是因為“成癮”所造成的戒斷反應，而是撤藥反應。撤藥反應在精神科并非罕見，驟停抗癲癇藥、抗精神病藥、抗焦慮藥物等都會出現撤藥反應。突然停用抗抑郁藥也會產生撤藥反應，出現如頭痛、睡眠障礙、惡心、易激怒等。只要在醫師的指導下科學減藥停藥，就可避免出現撤藥反應。停用抗抑郁藥宜緩慢，逐漸減少劑量。