早期吞咽攝食干預對舌癌術后患者吞咽障礙及生活質量的影響

白 雪, 李 冰, 李 華, 宮琦瑋, 馮 琳

(解放軍總醫院第一醫學中心 口腔科, 北京, 100853)

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，臨床主要手術方式為舌癌根治術加同期組織瓣修復術。由于解剖部位的特殊性，舌癌根治術會造成患者吞咽障礙，進而導致吸入性肺炎、脫水、營養不良等嚴重并發癥，嚴重降低患者的生存質量[1]。據不完全統計，舌癌患者吞咽障礙的發生率高達75%[2], 需引起臨床工作者的高度重視。目前尚未有舌癌術后吞咽功能訓練的規范化、標準化指南可循。臨床工作中就吞咽功能訓練方面的宣教及指導較薄弱，對患者術后恢復和生活質量造成影響。本研究對舌癌根治術患者實施系統的早期吞咽攝食干預措施，旨在探討其對舌癌根治術患者吞咽功能及生活質量的影響，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫院第一醫學中心口腔頜面外科2018年4月—2019年3月收治的50例舌癌患者為對照組; 2019年4月—2020年3月收治的50例舌癌患者為觀察組。納入標準: ① 患者接受下頜骨正中劈開舌癌根治術同期前臂皮瓣修復術，術中均保留舌下神經并鈦板固定劈開的下頜骨，未行下頜骨切除; ② 意識清晰，可應用書寫或語言正常交流者; ③ 術后洼田飲水試驗[3]2～5級者; ④ 自愿參與本研究者。 排除標準: ① 嚴重心、肺功能障礙者; ② 認知障礙者者; ③ 患腦血管疾病等其他可能導致神經源性吞咽障礙患者; ④ 反復復發的晚期惡性腫瘤或身體其他器官合并腫瘤者。2組患者年齡、性別、淋巴結清掃狀況、腫瘤分期及吞咽功能等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本臨床特征

1.2 方法

1.2.1 對照組: 給予常規康復管理，如術后抗感染治療、傷口管理、營養支持，住院期間告知患者及家屬舌運動訓練的方法，拔除胃管后可進流食，逐漸過渡至半流食，如遇吞咽困難，采取仰頭吞咽等姿勢補償方法。

1.2.2 觀察組: 在常規康復管理基礎上，對患者進行早期的吞咽攝食干預。① 成立口腔功能康復小組: 包括護士長1名、主管護師1名、口腔頜面外科醫生1名、康復治療師1名。小組成員在對醫護人員及舌癌術后吞咽功能障礙患者臨床調研、文獻檢索的基礎上，討論舌癌術后早期的吞咽攝食干預方案，并設計完成《舌癌術后吞咽攝食干預手冊》初稿。護士長對病區全體成員進行培訓，并選取舌癌術后吞咽功能障礙患者10例進行預實驗，通過現場調查、問卷調查的方式，分析《干預手冊》初稿在臨床實施的阻礙因素，并結合醫護人員和患者對方案的意見、建議，修改《舌癌術后吞咽攝食干預手冊》，提高方案的可行性。② 吞咽攝食干預的具體實施: 責任護士術前向患者發放《舌癌術后吞咽攝食干預手冊》，并進行健康宣教，全程參與指導患者術后吞咽攝食功能訓練。具體方法見表2。

表2 舌癌術后吞咽攝食訓練實施細則

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評分: 在患者術后5 d未進行干預時、術后2周及術后1個月，分別記錄洼田飲水試驗評分，此試驗吞咽障礙診斷的特異性為20.0%, 敏感性為97.5%[3]。具體方法是患者取坐位或半臥位，給予30 mL溫水，正常喝下，觀察患者飲水經過。將吞咽障礙分成5級, Ⅰ級: 在5 s內1次喝完，無嗆咳; Ⅱ級: 分2次以上喝完，無嗆咳; Ⅲ級: 能1次喝完，但有嗆咳; Ⅳ級: 分2次以上喝完，且有嗆咳; Ⅴ級: 明顯嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ～Ⅴ級分別記1～5分，分值越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽相關生命質量量表：術后5 d未進行干預時、術后2周及術后1個月，分別采用吞咽相關生命質量量表(SWAL-QOL)對患者進行評估。該量表由11個維度和44個條目組成，其中8個維度評估與吞咽障礙相關的生活質量; 2個維度用來測評患者的一般生命質量; 1個吞咽癥狀維度測評患者吞咽癥狀頻率[5]。采用Likert評分，分5個等級，分值分別為0、25、50、75、100分，得分越高表示生命質量越好。

1.3.3 臨床不良事件觀察: 記錄2組術后1個月內發生的不良事件，包括誤吸、噎食、吸入性肺炎的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組吞咽功能評分比較

術后5 d, 2組患者吞咽功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2周, 2組患者吞咽功能評分低于術后5 d, 且觀察組吞咽功能評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月，2組患者吞咽功能評分低于術后2周，且觀察組吞咽功能評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者吞咽功能評分比較 分

2.2 2組患者SWAL-QOL評分比較

術后5 d, 2組患者SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2周, 2組患者SWAL-QOL評分均高于術后5 d, 且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月, 2組患者評分均高于術后2周，且觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SWAL-QOL評分比較 分

2.3 2組患者臨床不良反應比較

術后1個月內，對照組出現不良事件10例，臨床不良事件發生率為20.0%, 觀察組出現不良事件3例，臨床不良事件發生率為6.0%。觀察組臨床不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后1個月不良事件發生情況比較

3 討 論

吞咽是口腔、咽、食管等器官高度協調的肌肉運動的結果，分為口腔前期、口腔期、咽期、食管期[5]。舌癌根治術后，患者因傷口疼痛、瘢痕形成、皮瓣運動受限等原因導致舌體活動受限，從而引起吞咽障礙，主要表現為口腔前期食團準備不充分、口腔期食團或流質無法正常輸送，及口咽期氣道保護不充分，導致嗆咳或鼻腔返流，嚴重者引起誤吸[6]。

本研究根據舌癌術后吞咽障礙的分期特點，細化了吞咽訓練及攝食干預實施細則。將口腔冷刺激訓練加入吞咽功能訓練過程，在做吞咽動作前，利用對口腔的低溫刺激，幫助患者恢復口腔感知覺，減少口腔分泌過多唾液，提高口腔對食物的敏感度，利于在口腔前期食團刺激吞咽啟動。早期進行唇、舌肌運動訓練，可提高吞咽器官的運動能力，增強吞咽反射的靈敏性，防止咽下肌群發生失用性萎縮，有利于提高口腔內對食團的咀嚼及輸送效率，從而提高吞咽功能。本研究發現，舌癌根治術后明顯減低了2組患者的吞咽功能，而經過吞咽攝食干預，術后2周的吞咽功能有顯著差異(P<0.05), 說明吞咽攝食干預能夠加速吞咽功能的恢復，且應盡早實施。

早期實施吞咽功能訓練，使患者術后吞咽功能得到不同程度提高，進而緩解吞咽障礙所致的不適感和焦慮等不良情緒。馮曉瑜等[7]發現中樞性吞咽障礙患者進食行為如進食準備、進食的量與速度、食物選擇、工具選擇及進食后處理等方面與吞咽生活質量得分均呈正相關。本研究在舌癌術后患者吞咽訓練細則中加入攝食管理，規定了進食前后體位，指導患者掌握“一口量”及飲食過渡方法，并教會患者結合姿勢補償方法安全有效進食，進而改善進食行為。蔣通輝等[8]發現吞咽訓練中的口腔運動訓練對于瘢痕攣縮有很好的對抗作用，可減少瘢痕攣縮對吞咽肌群的限制，對患者的遠期吞咽功能及生活質量有積極影響。本研究將吞咽訓練方法制成《舌癌術后吞咽攝食干預手冊》，將口腔運動訓練步驟拆解，并配以圖示，由責任護士對患者進行一對一指導，患者也可自行對照手冊練習，不僅提高了患者口腔運動訓練的效果，還提高了患者對待治療的參與性和積極性。本研究中，術后1個月，觀察組患者SWAL-QOL評分顯著高于對照組，表明吞咽攝食干預可明顯改善舌癌術后患者生活質量。

吞咽障礙可導致誤吸、噎食及吸入性肺炎等多種不良事件發生，其嚴重程度與生命質量有高度的相關性。研究[9]報道舌部惡性腫瘤序列治療后，吞咽障礙和誤吸的發生率為59%，吸入性肺炎導致的死亡占口腔惡性腫瘤患者非腫瘤原因死亡的19%。本研究制訂的吞咽干預細則中加入了聲門上吞咽訓練，指導患者在屏氣狀態下吞咽，使聲帶在吞咽前關閉，因此減少了食團在咽部殘留，減少嗆咳或誤吸[10]，從而達到氣道保護的目的，再結合對患者吞咽體位、食物形態、入口量及進食速度的訓練干預，有效補償了舌癌根治手術引起的口咽部解剖及生理變化，提高吞咽的安全性和效率。本研究結果顯示，術后1個月內，觀察組患者不良事件總發生率顯著低于對照組。

綜上所述，本研究制訂的吞咽攝食干預可顯著加速吞咽功能恢復，減少不良事件的發生，改善舌切除術后患者的生活質量。但本研究樣本量較少，隨訪周期較短，且以主觀評估為主，后續研究將增加客觀指標，進一步觀察干預后的長期效果。