全身運動細化評分在早產兒腦損傷早期評估中的作用

呂 媛, 任素偉, 林 春, 李 榕,李文康, 陳雨天, 侯瑋瑋

(揚州大學臨床醫學院/江蘇省蘇北人民醫院, 1. 兒科,2. 康復醫學科, 江蘇 揚州, 225000; 3. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116044)

早產兒腦損傷的發生率及遠期并發腦癱、認知障礙、行為失調等神經學障礙的風險明顯高于足月兒，且部分早產兒受限于客觀條件，未能早期識別，錯失了早期干預的最佳時機，最終遺留各類神經系統后遺癥[1]。因此，尋求簡便、可行的早期早產兒腦損傷評估方法尤為重要，對及時干預及定期隨訪、康復，降低腦損傷遠期神經系統不良結局的發生率有重要價值。本研究通過分析早產兒早期的全身運動細化評分(GMOS), 探討其在早產兒腦損傷早期評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2021年9月所有完善頭顱影像學及全身運動(GMs)質量整體評估的175例早產兒資料，根據影像學資料將其分為腦損傷組(n=92)和非腦損傷組(n=83)。比較2組早產兒的一般情況及母親孕期情況等，并對2組的GMOS進行分析比較。納入標準: ① 胎齡<37周早產兒; ② 入院時間<3日齡者。排除標準: ① 因視、聽力障礙無法完成神經發育運動狀態評估者; ② 因囟門閉合無法完成顱腦超聲檢查者; ③ 母親末次月經時間不明者; ④ 其他因素引起的腦損害，包括遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內 TORCH 感染及生后中樞神經系統感染等患者[2]; ⑤ 中途放棄、死亡及失訪者; ⑥ 臨床資料不全者。

早產兒腦損傷診斷標準: ① 可有中樞性呼吸暫停、抑制狀態、心動過緩、低血壓、高血壓或血壓波動、意識改變、驚厥、顱內壓增高、肌張力異常、原始反射異常等表現，也可無明顯臨床癥狀; ② 頭顱B超或磁共振(MRI)檢查早期至少發現下列征象之一: 嚴重腦水腫、各種類型的顱內出血、腦梗死、腦白質損傷等改變，晚期均可見多囊腦軟化、腦空洞、腦穿通畸形、嚴重腦室擴張或腦積水及腦萎縮等改變。頭顱B超在出生后7 d內完成，頭顱MRI一般在出生后14 d內完成，病情嚴重者在糾正胎齡36～40周或出院前完成[2]。

1.2 方法

GMs評估方法: 首次GMs檢查于出生后2周內完成。早產兒仰臥于暖箱中，至少暴露踝、腕關節，攝錄設備固定于嬰兒足部上方高1 m處，呈45°角向下，需攝錄到整個身體的運動，并同時攝錄到早產兒的臉部(用于排除哭鬧的影響)。攝錄時，早產兒狀態應為不哭鬧且有動作，一般選擇在清醒時進行攝錄(也可在淺睡眠狀態時進行扭動階段全身運動的攝錄)。攝錄時應注意避免其受周圍環境影響。記錄時長以捕捉到3次有效的運動為宜，攝錄軟件系統為上海賦瑞兒科診療應用系統。由揚州大學附屬蘇北人民醫院2名康復科醫生(GM Trust培訓合格，有評估資質)分別對嬰兒的全身運動表現進行評估。將攝錄到的不同早產兒的所有系列全身運動分別選取數個序列(需包含3個全身運動)，重新復制到另一盤新的評估磁帶上。采用視覺Gestalt知覺對GMs整體質量進行評估，正式評估時需關閉聽覺信號(避免疲勞對于視覺Gestalt知覺的干擾)后播放錄像，首先評估者需正確區分出正常和異常的亞類，如為異常，則需進一步區分其屬于何種異常亞類。當評估者出現較多異常GMs記錄或在評估過程中出現困難時，則需使用標準的正常GMs記錄，重新校準Gestalt知覺。該階段的單調性全身運動(PR)、痙攣-同步性全身運動(CS)和混亂性全身運動(Ch)均被認定為異常全身運動。

早產兒GMOS實施方法[3]: 早產兒每次評估前分別記錄姓名、孕周、周齡等基本信息。GMOS分為頸部、軀干細化評分以及上、下肢細化評分。頸部、軀干部分: 根據頸部有無旋轉參與(1～2分)，軀干有無旋轉及是否流暢(0～2分)分別進行評分; 上、下肢部分: 根據運動幅度(1～2分)、速度(1～2分)、空間(0～2分)、近端旋轉(0～2分)、遠端旋轉(0～2分)、運動起始(0～2分)、運動結束(0～2分)、顫抖動作(0～2分)、痙攣成分(0～2分)分別進行評分。其中頸和軀干最優評分≤4分，運動順序最優評分≤2分，上肢最優評分≤18分，下肢最優評分≤18分，將上述評分累加得出全身運動最優評分(最高42分，最低5分)。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組早產兒一般情況

腦損傷組早產兒共92例，非腦損傷組早產兒共83例。2組早產兒在胎齡、出生體質量、是否為小于胎齡兒、母親有無孕期并發癥/合并癥、有無窒息復蘇史等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組男性占比、剖宮產占比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組早產兒一般情況比較

2.2 2組出生后早期GMs評估和GMOS結果

非腦損傷組GMs整體評估異常率為83.13%(69/83), 腦損傷組GMs整體評估異常率為85.87%(79/92), 2組GMs整體評估結果比較，差異無統計學意義(χ2=0.25,P=0.617)。非腦損傷組GMOS為27.0(25.0, 29.0)分，高于腦損傷組的24.5(23.0, 27.0)分, 差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3 不同胎齡早產兒GMOS的比較

根據胎齡將上述2組早產兒分為<32周組(n=66)和32～36周組(n=109)。在<32周組和32～36周組中，非腦損傷早產兒GMOS均高于腦損傷早產兒，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同胎齡早產兒GMOS結果比較[M(P25, P75)]

2.4 GMOS對早產兒腦損傷早期評估效能

ROC曲線顯示, GMOS早期評估早產兒腦損傷的曲線下面積(AUC)為0.680, 最佳閾值為25.5分, 靈敏度為0.675, 特異度為0.652, 約登指數為0.327。見圖1。

圖1 GMOS評估早產兒腦損傷的ROC曲線

3 討 論

早產兒腦損傷是指由于產前、產時和(或)出生后的各種病理因素導致早產兒不同程度的腦缺血和(或)出血性損害，可在臨床上出現腦損傷的相應癥狀和體征，嚴重者可導致遠期神經系統后遺癥甚至死亡，目前其已成為早產兒致死、致殘的主要原因之一。研究[4]發現，極早早產兒(胎齡<32周)腦損傷的患病率較中晚期早產兒更高，且腦損傷的患病率、神經系統不良結局的發生率與胎齡呈負相關; 早產兒遠期神經學障礙的發生率高于腦損傷早期診斷率，表明部分早產兒腦損傷早期未被識別[5], 從而錯失了干預的最佳時機。因此，尋求簡便、切實可行的早期評估早產兒腦損傷及其預后的方尤為重要。

早產兒神經系統的評估手段主要包括顱腦影像學檢查、腦血流灌注檢測、神經行為評估及神經電生理檢測等，但上述檢查手段在早產兒腦損傷的評估方面均存在一定局限性[6-7]。GMs質量評估是一種可靠、無創的神經運動行為評估方法[8], 通過對全身運動模式的持續監測，早期可以對神經發育障礙及遠期結局作出較為準確的預測。GMs質量評估包括整體評估和GMOS, 前者因操作簡便、投入少，適用于包括早產兒在內的高危兒的臨床動態隨訪[9-10], 目前已被廣泛應用。GMs整體評估對腦癱等嚴重神經系統后遺癥的預測價值高，但在相對輕微的神經功能障礙中，其提示作用不足。研究[3]發現, GMOS通過評估運動行為細節，可早期發現早產兒的異常神經功能障礙，在早產兒神經發育結局的早期預測和對干預手段的療效評估方面較GMs整體評估更具優勢。YUGE M等[11]對高危兒的GMs進行細化評分后發現，運動模式的質量和數量不僅對腦癱兒童運動功能的水平具有良好的預測作用，對相對輕微的神經功能障礙以及學齡期智力低下等也有一定的預測價值。

本研究腦損傷早產兒共92例，非腦損傷早產兒共83例，腦損傷組和非腦損傷組早產兒早期的GMs整體評估異常率差異不顯著，腦損傷組的GMOS顯著低于非腦損傷組，提示在早產兒腦損傷的早期評估中, GMOS較GMs整體評估可能更有優勢; 將上述早產兒根據胎齡再次進行分組發現，無論是在胎齡<32周組，還是胎齡≥32周組，腦損傷早產兒的GMOS均低于非腦損傷者，提示GMOS在不同胎齡早產兒腦損傷的早期評估中準確性均較好，能作為早產兒腦損傷的早期評估手段之一。此外, GMOS預測早產兒腦損傷的AUC為0.680, 最佳閾值為25.5分，靈敏度為0.675, 特異度為0.652, 約登指數為0.327, 提示GMOS在早產兒腦損傷的早期評估中發揮一定作用，但仍有待于更大量的臨床數據進行驗證和支撐。

綜上所述, GMOS可作為早產兒腦損傷的一項早期評估手段，且如能進行動態隨訪，將會在早產兒腦損傷的早期發現、及時干預和遠期隨訪、康復治療中發揮重要作用，可減少早產兒腦損傷的遠期神經系統遠期后遺癥的發生。