射頻導管消融術與冷凍球囊消融術治療心房顫動的長期隨訪結果比較

楊易辰, 鄒 操

(1. 蘇州大學附屬獨墅湖醫院 心內科, 江蘇 蘇州, 215000;2. 蘇州大學附屬第一醫院 心內科, 江蘇 蘇州, 215000)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床常見的心律失常，在人群中的發病率較高，發作時可引起胸悶、心悸、氣急等不適癥狀，也可導致腦卒中、外周動脈栓塞、心功能不全、心臟性猝死等嚴重并發癥[1-2]。目前，射頻導管消融術(RFCA)和冷凍球囊消融術(CBA)是臨床治療房顫的一線方法[3-5]。國內有研究[6-8]對2種術式治療房顫的有效性進行了1～2年的隨訪分析，但仍缺乏長期的隨訪研究。本研究比較行RFCA與CBA的房顫患者的長期隨訪結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年5月行房顫消融術患者124例為研究對象，其中55例接受RFCA者設為射頻組，將69例接受CBA者設為冷凍組。124例房顫患者中, 104例為陣發性房顫(ParAF), 20例為持續性房顫(PerAF)。納入標準: 經常規體表心電圖或24 h動態心電圖檢查明確診斷為房顫者。排除標準: ① 合并肝、腎、腦、肺等其他重要臟器疾病者; ② 經食管心臟超聲檢查發現心房血栓者; ③ 甲亢患者; ④ 瓣膜性心臟病及嚴重心力衰竭者; ⑤ 既往已接受過房顫消融手術者。

1.2 研究方法

冷凍組采用局部麻醉，而后穿刺雙側股靜脈; 經左股靜脈置入冠狀竇及右室電極; 經右側股靜脈置入SL1長鞘，而后置入穿刺針穿刺房間隔; 將可調彎鞘置入左心房，通過房間隔穿刺孔送入環肺標測電極以及冷凍球囊; 標測4根肺靜脈電位后，使用冷凍球囊以-35～-55 ℃進行環肺靜脈隔離; 各肺靜脈依次冷凍1～2次，直至實現肺靜脈的完全電隔離。

射頻組采用局部麻醉，而后穿刺雙側股靜脈; 經左股靜脈置入冠狀竇電極; 經右股靜脈置入Agilis長鞘及SL1長鞘，而后置入穿刺針穿刺房間隔; 經穿刺孔送入Lasso電極，通過Ensite Navx建模后標測4根肺靜脈電位并設定消融線; 置入鹽水灌注射頻消融導管后，以25～35 W功率沿設定的消融線進行消融，直至實現肺靜脈的完全電隔離。

所有患者均完成環肺靜脈電隔離，術后均給予抗凝藥物及胺碘酮口服3個月; 3個月后根據具體病情及栓塞風險等決定停藥或繼續用藥。

1.3 術后隨訪

所有患者于術后3、6個月以及1、2、3、4年進行隨訪，隨訪方式主要為門診詢問患者癥狀，同時行常規心電圖和Holter檢查來評估患者房顫復發情況。若隨訪中常規體表心電圖記錄到房顫、心房撲動、房性心動過速，或Holter檢查記錄到持續30 s以上的房顫、心房撲動、房性心動過速，則判定為房顫復發。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

研究過程中，共有11例患者術后失訪，其中射頻組失訪7例，最終完成研究者48例; 冷凍組失訪4例，最終完成研究者65例。2組患者年齡、性別、房顫病程、房顫類型、吸煙史、術前心臟超聲測量指標以及合并疾病等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者術后房顫復發率比較

術后隨訪過程中, 射頻組有26例(54.17%)房顫復發，冷凍組有35例(53.85%)房顫復發, 2組房顫復發率的差異無統計學意義(P>0.05); 進一步分析發現，射頻組與冷凍組ParAF、PerAF的復發率比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后房顫復發率比較[n(%)]

2.3 2組患者生存曲線比較

根據2組患者術后房顫復發情況繪制K-M生存曲線, Log-rank統計顯示2組生存曲線差異無統計學意義(P>0.05); 2組中ParAF、PerAF患者的生存曲線比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

A: 冷凍組與射頻組患者的生存曲線; B: 陣發性房顫患者的生存曲線; C: 持續性房顫患者的生存曲線。圖1 房顫消融術患者的生存曲線

3 討 論

既往研究[9-10]顯示，術后1～2年隨訪中未發現射頻消融術與CBA治療房顫的有效性存在顯著差異。本研究選擇48例接受RFCA以及65例接受CBA的房顫患者作為研究對象，并對2種術式的長期有效性進行了4年的隨訪研究，結果顯示射頻組有26例(54.17%)房顫復發，冷凍組有35例(53.85%)房顫復發, 2組房顫復發率的差異無統計學意義(P>0.05); 進一步分析發現，射頻組與冷凍組ParAF、PerAF的復發率比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。

既往研究[11-13]顯示房顫消融術后復發與年齡、高血壓、糖尿病、左心房內徑、房顫病程、抗心律失常藥物使用等多種因素有關。本研究中，所有患者均在術后3個月內口服胺碘酮治療, 3個月后均停藥; 3個月后隨訪過程中出現房顫復發者，采用口服抗心律失常藥物、電復律或再次接受消融手術等繼續治療，這些患者在發現房顫復發時已達到研究終點，終止隨訪。既往多項研究[14-16]結果顯示，射頻消融與CBA治療ParAF患者的成功率均高于PerAF患者，本研究結果也證實了這一點。ParAF與PerAF治療有效性的差異可能與兩者的發病機制不同有關。既往研究[3]顯示房顫的機制主要包括觸發機制與維持機制，左心房與肺靜脈交界處或肺靜脈內的快速電活動為房顫發生的最主要觸發機制。對于ParAF而言，觸發機制是主要機制，因此環肺靜脈電隔離是目前最基本的房顫消融方式。而房顫的維持機制在ParAF階段就開始出現，隨著病情進展到PerAF階段，維持機制取代觸發機制成為主導機制，故單純的環肺靜脈隔離對于PerAF的治療效果有限。本研究中，射頻組與冷凍組患者在術中均僅進行環肺靜脈電隔離，未進行線性消融、心房碎裂電位消融等其他消融方式，這可能是本研究中PerAF術后復發率高于ParAF的原因。

KUCK K H等[10]研究中, 726例房顫患者被隨機納入射頻消融組以及冷凍球囊消融組治療，術后平均隨訪時間18個月, 2組的復發率分別為34.6%和35.9%。HUNTER R J等[17]研究顯示，射頻消融與CBA治療ParAF的術后3個月復發率分別為19.0%和14.0%, 6個月時升高至38.0%和27.0%, 12個月時升高至53.0%和33.0%。LUIK A等[18]研究顯示，射頻消融與CBA治療ParAF術后12個月時的復發率分別為35.0%和32.0%, 30個月時的復發率分別為60.0%與58.0%。賀嘉等[19]隨訪了98例CBA治療術后患者，結果顯示術后12個月時ParAF和PerAF患者的復發率分別為28.0%和43.0%。本研究隨訪過程中，射頻組與冷凍組術后復發率亦隨著隨訪時間延長而不斷升高[20], 術后48個月時射頻組ParAF與PerAF的復發率分別為51.22%和71.43%, 冷凍組分別為51.91%和70.00%。因此，降低消融術后遠期復發率仍是房顫治療中需要解決的重要問題。本研究的局限性: 本研究為單中心前瞻性研究，樣本量較小，術后隨訪中仍會遺漏部分無癥狀及ParAF發作的患者。

綜上所述, RFCA與CBA治療房顫患者的長期有效性無顯著差異，PerAF患者的復發率高于ParAF患者，長期復發率仍有待進一步降低。