1例帶狀皰疹后神經痛合并肺部感染病人經CT導航行皮胸椎管脊髓電刺激植入術的圍術期護理

徐華秀，楊 瑩，尹亭亭，趙玉會，付光蕾

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹消退后仍持續疼痛超過3個月及以上的慢性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥，是一種典型的慢性神經病理性疼痛[1-2]。在我國帶狀皰疹的發病率為7.7%，其中29.8%會發展為PHN，且PHN的發生率與年齡呈正相關[3]，相當于每年超過3 200萬例病人在承受皰疹病毒導致的疼痛[4]。脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)是一種將電極植入椎管內進行神經調控的新技術[3]，通過脈沖電流干擾疼痛在脊髓的傳導、加工，術后根據病情變化調整參數，以達到減輕疼痛與降低爆發痛發生率的目的[5]。脊髓電刺激有保護神經、減少傷害性信號傳導、免疫調節、減輕焦慮、抑郁癥狀的作用，已成為國內外治療PHN最常用的手術方法[6]。在局部麻醉CT導航下行胸椎管脊髓電刺激植入術，可充分利用CT三維重建精準定位的優勢模擬手術路徑，預見手術路徑的可行性及安全性[7]，以設計最佳的手術入路和最佳椎體層面植入電極，實現組織空間結構分辨優勢下精準、安全穿刺[7-8]。目前，尚未檢索到CT導航下行胸椎管脊髓電刺激植入術圍術期的護理配合經驗。2020年12月11日，我科收治了1例PHN合并肺部感染的高齡病人，在CT導航下經皮行胸椎管脊髓電刺激置入術，經精心治療和護理，病人生理心理狀況得到很大改善，疼痛已完全控制。現報告如下。

1 病例介紹

病人，男，93歲，2020年12月11日因右前胸、背部、右腋下及右上臂多處疼痛3月余，咳嗽、咳痰1周入院，確診為PHN合并肺部感染。入院時生命體征正常，大便干結，既往有高血壓病史。病人右前胸、背部、右腋下及右上臂處皮膚見紅斑、丘疹及水皰，部分破潰滲液、部分已結痂。皰疹部位針刺樣疼痛，呈陣發性發作，安靜時視覺疼痛模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)評分為8分，爆發痛時VAS為10分，出現爆發痛的頻率為每天9次。胸部CT示右肺上葉慢性炎癥、雙肺上葉鈣化灶。白細胞計數12.95×109/L，C-反應蛋白29.38 mg/L。病人入院后經抗炎、抗病毒、鎮痛治療4 d后無咳嗽咳痰和新鮮皰疹，疼痛較前緩解。于2020年12月15日行CT導航經皮胸椎管脊髓電刺激植入術：術中取刺激器導線經胸2/3棘突右側下方旁開0.3 cm處為穿刺點，CT掃描見穿刺針開口位于椎管內，硬腦膜一側后間隙，緩慢置入刺激器；在椎管內硬腦膜外腔同側間隙逐漸向頭端移行，CT多次平掃，最終將刺激器導線的刺激電極頭端植入頸5、頸6之間的椎盤右側背根神經節層面，刺激器導線位于正中線旁開4 mm；導線連接體外刺激器，在CT引導下結合術中根據病人感受調節電刺激觸點、頻率、脈寬、電壓等刺激參數，直至誘發出病人平時疼痛區是以酥麻感代替疼痛，已達到緩解疼痛的作用。病人椎體層面刺激參數：觸點3+1-2-，頻率60 Hz，波寬450 ms，電壓1.5 v，手術時長為1.5 h。術后通過脊髓電刺激進行神經調控，通過減輕病人的疼痛程度、降低爆發痛發生頻率，取得較滿意的效果，病人于入院后第13天痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 全面評估 入院時予病情及社會支持系統的全面評估：病人3個月前右前胸出現散在紅疹并輕微疼痛，病人因知識缺乏、未聽取家屬建議，沒有及時就醫。隨著病情發展，皰疹遍及背部、右腋下及右上臂，呈持續針刺樣疼痛，VAS評分8分，時常呈爆發性發作時VAS評分10分，夜間爆發痛尤甚，致使夜間睡眠質量差，每天平均睡眠時間為4.5 h。自發病以來，病人食欲下降，每天1餐或2餐，每餐50～100 g，近1個月體重下降4 kg，輕度消瘦，體質指數(BMI)降至17.5 kg/m2；1周前病人出現咳嗽、咳痰的癥狀。意識清楚，精神差，喘憋貌，強迫臥位，咳嗽、咳痰頻繁，為黃色黏痰。聽診雙肺呼吸音減弱，右肺可聞及濕性啰音。自主活動減少，日常生活活動能力(ADL)評分為65分，靜脈血栓栓塞癥(VTE)評分為7分。喪偶，目前由子女照顧。入院時情緒低落，不愿與人交流，行負性情緒測量：焦慮自評量表 (Self-Rating Anxiety Scale,SAS)得分為64分，為中度焦慮；抑郁自評量表 (Self-Rating Depression Scale,SDS)為60分，存在輕度抑郁。

2.1.2 疼痛管理

2.1.2.1 個體化多模式鎮痛 因病人為高齡消瘦老年人，疼痛劇烈且合并肺部感染，手術風險高，科室決定將由2名主管醫生和2名責任護士組成醫護個體化管理小組，以“圓桌會議”的形式制訂病人疼痛管理治療方案，全面掌握病人病情并及時匯報，包括病人的情緒、疼痛程度、爆發痛的發生頻率和病人夜間睡眠質量等。根據病人的病情行聯合鎮痛治療。①鈣離子拮抗劑類鎮痛藥：普瑞巴林膠囊75 mg口服，每天2次；②非甾體抗炎藥：酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg肌肉注射，每隔12 h注射1次。③硬膜外連續鎮痛：根據病人疼痛的部位和程度，予丁哌卡因20 mL加入80 mL生理鹽水配制成100 mL的溶液硬膜外連續鎮痛，以阻斷病毒入侵神經系統達到緩解疼痛的作用。實施鎮痛措施后及時觀察并記錄病人的病情變化。在行硬膜外鎮痛治療后病人需臥床休息2 h，測量血壓，預防因藥物導致低血壓的發生；保持注射部位皮膚的清潔干燥，防止感染。通過強化超前鎮痛意識，以提高手術的耐受性[9]。

2.1.2.2 依托智能管理系統進行疼痛管理 疼痛智能化管理可為醫護人員制訂治療計劃與目標提供有效的信息，實現疼痛治療個性化，改善疼痛治療質量和醫護人員的工作效率[9]。本科室合作研發出1套智能疼痛管理系統，經1年試運行，該系統軟硬件已達到臨床使用要求。通過應用程序(APP)平臺對病人進行多維度評估，收集病人每日的疼痛評分并實時上傳，系統自動按照病人自主疼痛評分數據分層管理，對嚴重疼痛病人及時啟動疼痛管理預警，平臺自動形成病人的疼痛程度變化曲線，可直觀顯示爆發痛的次數及處理后的效果。入院時由責任護士通過操作的演示向病人介紹APP使用方法，采用情景體驗式的方法學習疼痛知識，強調自主評分的重要性。鼓勵病人進行疼痛自主評分并主動參與疼痛管理，以激發病人治療的積極性和疾病的自我管理能力。根據疼痛程度設置評估頻次：VAS評分≤3分每天評估1次，VAS評分4～6分每天評估4次，VAS評分≥7分每天評估6次，爆發痛即時評估。對VAS評分≥7分時給予普瑞巴林膠囊75 mg口服，并于用藥后0.5 h和4.0 h進行再次評估、記錄。管理小組根據疼痛程度變化、在不同時間點施用的普瑞巴林平均劑量、病人睡眠、飲食、精神狀態臨床癥狀，共同分析治療效果[5]。病人住院期間的疼痛控制質量變化比較見表1。

表1 病人住院期間的疼痛控制質量變化比較

2.1.3 基礎護理

2.1.3.1 飲食護理 入院后了解病人飲食習慣，向病人及家屬進行飲食宣教，予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食[10]。根據病人的病情進展及咀嚼不便針對性地制定階段性飲食處方：術前病人病情嚴重，重度疼痛嚴重影響病人食欲。告知家屬可給予牛奶、魚湯、肉末稀飯、面條等流質、半流質飲食，每日5餐或6餐，少量多餐，每天保證總熱量為1 500～2 000 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，每天蛋白質50～70 g，以補充病人的機體需要。選擇合適的進餐時間，避免在疼痛爆發時進食。在術后隨著病情的好轉，疼痛得到基本控制，食欲得到改善，可逐漸過渡至軟質普食。囑病人可選取富含維生素B的食物及水果，促進神經的修復和破損皮膚的愈合。根據病人的飲食喜好及病情狀況進行合理的調整，食物烹飪注意色香味俱全，以提高病人的食欲。

2.1.3.2 皮膚護理 提供安靜舒適、溫濕度適宜的環境，保持床單清潔、干燥；囑病人穿寬松的棉質衣服，減少衣服與皮疹部位處皮膚摩擦；囑病人取左側臥位的保護性體位以減輕疼痛[10]。保持皮疹部位皮膚干燥、清潔，避免搔抓；予爐甘石溶液涂于皰疹未破損處皮膚，每天4次，以促進局部皮膚收斂；同時，滲液較多的傷口用紅外線燈照射15～30 min, 每天2次,以減少滲液促進局部血液循環,有利于傷口的愈合；阿昔洛韋凝膠涂抹皮疹破潰處皮膚，每天3次，避免發生感染。

2.1.4 心理護理

2.1.4.1 敘事護理 敘事護理能使護理人員深入了解疼痛病人的患病體驗，針對其心理問題進行干預，減輕因疼痛過度聚焦于負性情緒帶給病人的失望和無助感，激發病人的潛在力量[1,11]。病人有中度焦慮、輕度抑郁的負性情緒，疼痛持續難忍，致使對疾病的治療缺乏信心。責任護士于入院第3天運用敘事護理模式以患病的經歷與體驗為主題對病人進行半結構化訪談。通過傾聽病人訴說得知，病人出現負性情緒的原因：①患病初期，病人將紅疹誤認為是蚊蟲叮咬，錯過最佳治療時間，致使病情延誤，反復發作，給自己帶來巨大的痛苦，病人因自己的疏忽和僥幸而后悔。②女兒因病人病情需要已請假照顧其日常起居，為自身狀況對子女的工作造成影響而自責。③與子女交流少，情緒無法宣泄。特別關注訪談中病人反復提及的“后悔”“太痛了”“能治好嗎”“大麻煩”等情緒關鍵詞。責任護士對病人的患病經歷表示理解和同情。對病人近1個月來為戰勝疾病做的努力給予肯定和鼓勵，同時向病人詳細講解疾病的治療過程，觀看成功案例的資料和視頻，使病人樹立戰勝病痛的信心。將病人的心理癥結與病人子女進行交流，囑家屬予病人更多的陪伴、交流及鼓勵。告知病人在疼痛緩解時進行適當活動，鼓勵生活自理。為加強敘事護理的效果，小組護士于術后3 d以病人入院治療后心境改變的主題再次行敘事護理。經2次敘事護理，病人治療的積極性得到顯著提高，主動與醫護人員交流，告知自身狀況。

2.1.4.2 術前預見性心理護理 CT導航經皮胸椎管脊髓電刺激植入術是一項介入新技術，病人及家屬缺乏了解；病人因疼痛劇烈且發病時間長，持有術后疼痛即刻消失的極高期望。首先，需向病人和家屬告知脊髓電刺激器植入術的治療原理、優越性、安全性，通過成功案例的介紹幫助其樹立戰勝疾病的信心，使病人以良好的精神狀態積極配合手術。其次，告知病人和家屬科室擁有獨立的手術室，手術醫護人員即為病人熟悉的主管醫生和責任護士，以緩解其緊張、焦慮情緒。特別強調手術是在局部麻醉下進行，術中當進行電刺激測試時病人須及時準確地告知疼痛程度及區域，以配合醫生定位和參數設置。指導病人進行呼吸訓練，術中如有不適須立刻告知醫護人員。最后，告知病人術后早期疼痛可減輕50%[12]，后期需根據病人的疼痛程度進行參數調控，通過降低神經性痛覺信號的傳導通量來抑制中樞敏化[13]，疼痛程度與頻率會隨治療的鞏固逐漸降低，治療周期9～22 d[14]。囑家屬給予更多的關愛和鼓勵，提高病人的心理韌性。

2.2 術中護理

2.2.1 體位擺放 CT機架床寬為60 cm，術中電極定位時需反復移動機床進行掃描，開始手術時須將病人身體妥善固定于機架床上。病人年齡大且消瘦，體位的固定既要注重病人的舒適度、保證呼吸通暢，又要避免因病人肢體的挪動影響掃描。醫護人員共同協助病人俯臥于CT 機架床，胸腹部墊凝膠體位墊，避免誘發皰疹部位的疼痛和預防壓力性損傷。給予病人佩戴手術帽后，用膠布將頭部粘連固定于機架床以約束頭部。解開背部手術服，暴露背側術野，將解開的手術衣繞雙側手臂反折并固定以約束雙臂，防止術中穿刺定位時病人軀體挪動。在電極頭端植入至頸5、頸6之間的椎間盤背根神經節層面后進行參數調適時病人雙側肩臂酸軟麻痹不適，在不影響手術的前提下予松解纏繞雙臂的衣服，囑病人適當變換雙臂體位，以增加舒適感，提高手術耐受性。

2.2.2 處理突發性疼痛 醫生將刺激電極頭端植入頸5、頸6之間的椎間盤右側背根神經節層面后，須進行多次測試后完成參數設置。在測試過程中病人出現了突發性疼痛，立即向病人解釋并進行心理疏導，告知病人手術很順利，囑病人進行平靜呼吸，緩解病人緊張情緒。與病人及時溝通，關注病人的精神狀態，重視病人的主訴，準確評估病人每次疼痛的程度及疼痛區域，為醫生提供準確的信息。在病人疼痛難忍時遵醫囑給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈注射，以緩解病人疼痛，保證手術的順利進行。

2.2.3 術中液體管理 有研究證實圍術期液體量過多或過少都可能對機體造成傷害，補液量應<1 000 mL[10]。病人為高齡病人，且有心肺系統疾病。予病人靜脈輸注室溫生理鹽水500 mL，速度為每分鐘40滴；鹽酸右美托咪定注射液/生理鹽水(4 μg/mL)持續鎮靜，保持術中輸液通暢。手術在醫護患共同配合下完成，過程順利，病人生命體征平穩，無特殊不適。

2.3 術后護理

2.3.1 管道與傷口的護理 感染和電極移位是該類手術最常見的并發癥[12]，預防并發癥的發生是術后護理的重點。具體措施：①術后2 h病人即可下床活動，囑其活動時將體外刺激器放置于上衣口袋內，并用膠布固定，避免刺激器掉落；妥善固定體外延長線，避免在翻身、活動時過度牽拉，防止延長線滑脫、移位、折斷；囑病人平臥位或左側臥位，適當限制病人脊柱活動度，避免進行彎腰、伸長身體或扭動身體的活動，以預防電極移位的發生；病人洗漱和擦拭身體時注意預防外刺激器遇水，以免引起刺激器損壞。②密切觀察病人傷口敷料的顏色，若有潮濕、滲液、滲血時及時更換敷料；監測病人體溫，觀察穿刺部位皮膚有無紅腫，詢問病人有無熱痛；保持床鋪清潔干燥，定時開窗通風，減少家屬探視，避免交叉感染。經護士的護理、病人和家屬的積極配合，術后未發生感染和電極移位并發癥。

2.3.2 病情監測與效果評價 病人繼續通過APP平臺自主評估疼痛的程度、性質、爆發痛的頻率，責任護士及時用標記筆在皮膚上標記疼痛的區域變化，辨別穿刺皮膚的疼痛與既往疼痛。告知病人和家屬若出現疼痛異常或劇烈疼痛時應立刻按鈴，由醫護人員進行參數調整并記錄，以病人可耐受的疼痛為治療參數，作為藥物調整的依據，以便全面掌握病人的病情變化。術后的鎮痛藥應根據病人的病情進行調整，以免因突然停藥而出現撤藥反應而影響療效。經治療，病人于術后第9天VAS評分降至0分，未出現爆發痛，夜間睡眠時間可達7.0 h，病人的生活可完全自理，精神狀態佳，愿意與他人溝通交流。

2.3.3 制訂出院計劃 合理的出院計劃是確保病人由醫院過渡至家庭，延續健康照護的重要手段[15]。根據病人的病情為病人制訂詳細的出院計劃，并分階段向病人及家屬進行自我管理技能的宣教。具體內容：①出院前3 d責任護士對病人和家庭支持系統進行全面的評估，初步制訂計劃。②出院前2 d責任護士對病人及家屬行全面的知識宣教：包括健康生活方式、飲食指導、藥物指導、并發癥的預防和病情的監測。指導家屬為病人營造良好、舒適的居家環境，適當參加社交活動，擁有良好的心情。③出院當日再次評估病情，并結合醫生的意見，對康復計劃進行適當調整修改。對病人和家屬知識的掌握進行評估，對掌握不足的內容進行補充。④責任護士于出院后1周、半個月、1個月、3個月進行電話隨訪，并根據實際病情確定門診復診。

3 小結

影像引導在介入手術中起著至關重要的作用，CT具有組織分辨率高、圖像清晰、直觀的優勢特點，通過精準的穿刺為降低操作風險提供良好的保障[16]。在國內外，髓電刺激植入術在PHN的治療中得到廣泛地推廣[6]，卻少見在局部麻醉CT導航下完成該手術的相關文獻報道。護士在參與CT導航經皮胸椎管脊髓電刺激植入術時，要求熟練掌握手術的目的、原理、手術步驟、術中配合等，通過術中與醫生密切配合，與病人及時溝通，有效地緩解病人焦慮緊張的情緒，及時處理爆發痛，糾正病人可能影響手術成功的因素。本文通過對病人病情的評估、智能疼痛管理系統進行病情監測，根據病人的病情需要針對性地制訂圍術期的護理計劃，預防并發癥的發生，以促進病人康復。