基于德爾菲法與層次分析法構建兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系及其應用效果

唐 艷，林 芳，陳燕明

兒童醫院門診日接診量大，就診等候時間長，加之患兒主訴能力差，陌生環境中患兒易產生恐懼情緒，且家屬焦慮感嚴重，對門診就診秩序影響大，易引發醫患糾紛[1-2]。現有文獻對兒童醫院門診護理的研究多集中于預檢分診流程優化，而未能從護理管理角度提出兒童醫院門診護理質量改進策略，缺乏具有學科針對性且結構完善的護理管理質量評價指標體系，難以實現對門診護理管理的重點質量控制[3]。德爾菲法屬于反饋匿名函詢法，通過對專家意見的征詢、歸納、統計，再反饋補充直至形成一致性意見，而層次分析法屬于系統性分析法，通過決策問題分層評價能明確元素優先權重，兩種方法相結合能顯著增強研究結果可行性與科學性[4-5]。本研究基于德爾菲法與層次分析法構建兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系，并探究其應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020年1月—2021年11月收治的患兒為研究對象。樣本量估算：研究以“兒童醫院門診護理管理質量”為樣本量計算指標，按兩樣本均數比較的樣本量估算公式計算樣本量，即N1=N2=2σ2(tα/2+tβ)2/X1-22,其中N1、N2表示對照組、觀察組所需樣本量，σ表示兩組總體評分標準差估計值，tα/2、tβ表示檢驗水準α、第Ⅱ類錯誤概率β對應t值，可通過查表得到，X1-2表示兩組得分均數差；本研究通過預試驗得到，X1-2=6，σ=8.15，查表得到tα/2、tβ分別為1.96和1.28，代入計算得到樣本量約39例，考慮20%的失訪率，則每組樣本量應≥47例，研究按整十取數，確定每組樣本量為50例，總樣本量為100例。納入標準：年齡3個月至12歲；罹患兒童常見疾病；父母或家屬陪同就診；完成整個預檢分診流程；患兒家屬對研究知情；本研究經醫院醫學倫理委員會審核、批準通過。排除標準：患兒家屬有精神類病史或溝通障礙；患兒就診資料缺失；未能配合完成護理滿意度評價。按隨機數字表法將100例患兒分為對照組、觀察組，每組50例。對照組：男34例，女16例；年齡(6.32±2.04)歲；陪同家屬為父母35例，爺爺、奶奶10例，其他5例；疾病類型為呼吸系統疾病11例，胃腸道疾病15例，其他24例。觀察組：男32例，女18例；年齡(6.50±1.98)歲；陪同家屬為父母33例，爺爺、奶奶12例，其他5例；疾病類型為呼吸系統疾病12例，胃腸道疾病16例，其他22例。兩組患兒性別、年齡、陪同家屬、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規護理管理，根據醫院護理質量管理規范及相關評價指標對兒童醫院門診護理質量進行評價，并回顧既往門診護理工作，結合患兒反饋或投訴內容，經小組討論明確門診護理質量改進要點，監督改進方案落實，再采用醫院護理質量管理規范實施評價，以實現對門診護理質量的持續改進。觀察組在對照組基礎上應用基于德爾菲法與層次分析法構建的門診護理管理質量評價指標體系，具體如下。

1.2.1 德爾菲法與層次分析法構建兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系

1.2.1.1 文獻檢索構建初級條目池 研究采用文獻檢索法搜集相關文獻，通過文獻閱讀法提取指標，據此構建指標初級條目池。①文獻檢索中外文數據庫。外文數據庫有美國指南網、MEDLINE、Web of Science、OVID、Springer Link等；中文數據庫有中國生物醫學文獻數據庫、維普期刊官網中文期刊數據平臺、中國知網等。②中外文文獻檢索樣式。中文檢索樣式為“(兒童醫院門診/兒科門診/)and(預檢分診/導診/護理/流程)and(護理評價/護理管理/護理質量/護理敏感指標)”,其中“/”表示OR關系，選1即可，“and”表示并列關系，全選。外文檢索樣式為“(children′s hospital outpatient clinic/pediatric outpatient clinic) and (pre-examination and triage/guidance/nursing/process) and (nursing evaluation/nursing management/nursing quality/nursing sensitive indicators)”。③檢索文獻篩選標準。研究人員按文獻發表時間進行初步篩選，剔除2018年1月前發表文獻，再按以下標準對文獻進行二次篩選，納入標準：研究主題或內容為兒童醫院門診護理/護理管理；文獻語言采用中英文；能下載文獻全文；非內容相似或重復文獻；非會議論文、科技報告及專利類文獻。

1.2.1.2 形成德爾菲法專家函詢問卷 研究采用的德爾菲法專家函詢問卷由4部分組成。①問卷前言：包括感謝語、調查背景及目的說明、德爾菲法簡介、評價方法及注意事項說明。②函詢問卷正文：指指標重要性評價部分，均采用5級評分法，包括完全不重要到非常重要5級，分值1～5分，且每個指標下方附有“增、刪、修訂意見欄”，專家可補充需增加指標及保留指標修訂意見或理由。③專家一般資料：內容包括年齡、學歷、工作年限、職稱、工作內容、函詢經驗等。④研究熟悉程度與判斷依據調查：專家對研究內容熟悉程度(Cs)分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不熟悉、生疏5級，對應賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分[6]；研究內容判斷依據(Ca)有工作經驗、直觀感覺、理論分析、參考國內外文獻，對判斷的影響程度分為大、中、小3級，工作經驗大、中、小影響程度對應賦值為0.5分、0.4分、0.3分，直觀感覺大、中、小影響程度對應賦值為0.1分、0.1分、0.1分，理論分析大、中、小影響程度對應賦值為0.3分、0.2分、0.1分，參考國內外文獻大、中、小影響程度對應賦值為0.1分、0.1分、0.1分[7-8]。

1.2.1.3 專家遴選及函詢開展 ①專家遴選。研究所選函詢專家均為領域工作經驗豐富且具有代表性的護理工作者。本研究遴選函詢專家所涉標準：工作年限≥10年；專科及以上學歷；中級及以上職稱；能積極參與函詢，并及時回復函詢問卷，可全程參與。研究共選出函詢專家15人，均涉及兒童醫院門診或兒科門診護理或護理管理工作。②函詢開展。采用郵件發放形式開展專家函詢，每輪函詢周期為1周，間隔1周后繼續下一輪，每輪函詢郵件發送后微信或短信方式提醒專家，確保所有專家均接收到函詢郵件，每輪函詢周期結束前1 d電話或微信方式向專家了解問卷填寫情況，并提醒按時返至指定郵箱；每輪函詢結束后護理人員對問卷數據實施統計分析，篩選出滿足“重要性評分大于3.5分且變異系數小于0.25”要求的指標，整理專家修訂意見，經小組討論后逐一修訂指標，并將修訂后指標體系通過下一輪函詢反饋至專家，重復上述步驟，直至專家意見基本趨于一致，則結束函詢，確定最終版評價指標體系。本研究經2輪函詢后專家意見基本趨于一致。

1.2.1.4 評價指標權重確定 研究采用yaahp軟件構造層次分析結構，包括目標層、準則層、指標層，其中目標層為“兒童醫院門診護理管理質量評價指標”，準則層為指標體系中的3個一級指標，指標層為一級指標對應的二級指標；根據指標重要性賦值均數，基于成對比較法確定Saaty標度，并以此為原則形成各層判斷矩陣，再經軟件計算即可得到各層因素初始權重、組合權重，經通過一致性檢驗判斷矩陣是否符合隨機一致性指標[隨機性一致性比值(CR)<0.10，則基本符合]。

1.2.2 護理管理質量評價指標體系在兒童醫院門診護理管理中的應用 根據研究構建的兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系設計“兒童醫院門診護理質量管理方案”“兒童醫院門診護理質量評價量表”；向門診護理管理人員發放“兒童醫院門診護理質量管理方案”，根據表明確門診護理管理要點與重點，采用設計表對門診護理工作進行管理，并在表上記錄、標注臨床護理管理問題，每周日上交量表，匯總護理管理問題，改進管理方法；向門診護理管理人員發放“兒童醫院門診護理質量評價量表”，護理人員采用量表對門診護理質量進行評價，記錄護理措施落實率、執行合格率、操作正確率等，并向相關護士反饋評價結果，明確評價中發現的問題，提出處置辦法，并督促改進。

1.3 觀察指標 由同組護士負責測定兩組病人相應指標，正式工作前科室護士長對護士進行統一培訓，培訓內容有服務質量評價量表應用、家屬滿意度評價方法、指標數據獲取途徑、溝通技巧及話術，共2個課時，每課時45 min；培訓結束后通過現場演示操作進行考核，如護士演示操作符合統一規范，則考核合格，可參與工作，反之繼續培訓至合格。

1.3.1 護理服務質量 采用自制“兒童醫院門診護理服務質量評價量表”對護理服務質量進行評價，量表分為就診秩序、診療環境、文書書寫、人文關懷、安全管理5個維度，共20個條目，維度對應條目分別為4個、3個、3個、6個、4個，均采取5級評分法，有非常不好、一般、較好、很好、非常好，分值為0分、1分、2分、3分、4分，評分越高護理服務質量越高[9-10]。

1.3.2 門診管理效果 門診管理效果評價指標有就診等候時間(min)、預檢分診準確率(%)、患兒家屬滿意度(%)[11-12]。就診等候時間(min)為預檢分診至就診耗時，預檢分診準確率=預檢分診準確例數/總例數×100%，患兒家屬滿意度由患兒家屬自行評價，護士下發長度10 cm且標有數字0～10的紙條，0～3分表示不滿意，4～6分表示較滿意，≥7分表示滿意。指導患兒家屬從護理服務態度、護理技能水平等方面進行評價。護理滿意度=評分≥7分家屬人數/患兒家屬總數×100%。

2 結果

2.1 門診護理管理質量評價指標體系構建結果

2.1.1 專家基本情況 ①專家一般資料：共有15名專家參與函詢，年齡(38.43±4.29)歲；工作年限(13.42±2.84)年；學歷專科9人，本科及以上6人；職稱中級10人，中級以上5人；臨床護理9人，護理管理6人；函詢經驗<2次10人，≥2次5人。②專家積極系數：專家積極指數評價采用問卷回收率，本研究共進行了2輪專家函詢，第1輪、第2輪分別發放問卷16份、15份，回收有效問卷分別為15份、15份，回收率分別為93.75%和100.00%，回收率>70%表示專家積極系數良好。③專家權威系數(Cr)：Cr=(Ca+Cs)/2[13]，本研究中2輪Ca分別為0.872和0.894，Cs分別為0.848和0.890，計算得到2輪Cr分別為0.860和0.892，一般認為Cr≥0.7表示權威程度較好。

2.1.2 函詢意見協調程度 采用肯德爾和諧系數W進行評價，一般在0.5內波動，2輪函詢肯德爾和諧系數W分別為0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)。

2.1.3 門診護理管理質量評價指標體系內容及指標評價結果 研究最終確定的門診護理管理質量評價指標體系包括一級指標3個、二級指標9個、三級指標43個，指標重要性評分、變異系數及權重見表1。

表1 門診護理管理質量評價指標體系內容及指標評價結果

2.2 門診護理管理質量評價指標體系應用結果

2.2.1 兩組護理服務質量比較(見表2)

表2 兩組護理服務質量比較 單位：分

2.2.2 兩組門診管理效果比較(見表3)

表3 兩組門診管理效果比較

3 討論

3.1 兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系具有可靠性且結構完整 研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模式為理論框架構建兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系，該模式的科學性、靈敏性均得到有效驗證。研究采用德爾菲法聯合層次分析法對評價指標進行篩選、評價，所選函詢專家均為兒童醫院門診護理或護理管理領域的專家，其工作年限均超過10年，工作經驗豐富，在護理行業中具有一定權威性，為評價指標體系的構建奠定了良好基礎，能增強評價指標體系的可靠性。本研究結果顯示，2輪函詢中問卷回收率分別為93.75%和100.00%，且專家均給出了建設性意見，提示函詢專家積極性強，對研究重視度高。專家權威度反映了函詢專家對研究內容的熟悉程度與判斷依據的科學性或可靠性，本研究2輪函詢中Cr分別為0.860和0.892，均大于0.7，表明經函詢篩選得到指標的可信度高[14-15]。研究2輪函詢意見肯德爾和諧系數W分別為0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)，表明專家函詢意見一致，且篩選所得指標能集中反映專家意見，提示研究構建的兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系具有較強可靠性。

3.2 門診護理管理質量評價指標體系可改善門診護理服務質量 本研究在兒童醫院門診護理管理中應用門診護理管理質量評價指標體系，結果顯示觀察組護理服務質量量表各維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組預檢分診準確率為98.00%、患兒家屬滿意度為98.00%，均高于對照組，就診等候時間為(64.30±8.23)min，短于對照組(P<0.05)。結構指標下制度職責、門診環境、人力資源3個二級指標是兒童醫院門診護理管理質量的基礎保障，制度職責指標明確了質量管理組織結構、護理制度與流程，能強化門診護士對自身崗位職責的認知；門診環境指標規范了兒童醫院門診護士環境管理工作內容，從標識提醒、設施安全、結構布局3個方面入手強化環境管理，能優化診療環境；人力資源指標則從護士年培訓、護士學歷與年資、門診護患比3個方面強化門診護理團隊管理，能提升護士業務技能，強化護理隊伍建設，為護理服務質量改進、門診管理效果改善創造了基礎條件。研究所構建的評價指標體系中過程指標下有專科指標、業務管理、護理安全、護理質量控制4個二級指標，對應三級指標涉及護患溝通、接診導診、預檢分診、護理安全管理、專科護理操作、急救能力、文書書寫等多方面，覆蓋了門診護理服務質量、門診管理效果評價所涉內容，通過全面管理、質量評價，能實現對門診護士專科操作、業務能力及護理安全的有效監督，配合結果指標對階段性護理工作進行評價，可實現對護理質量的持續改進，有助于提高門診護理服務質量，優化門診管理效果。

3.3 研究局限性與潛在偏倚

3.3.1 函詢專家選取范圍小 因研究時間、經費受限，本研究所涉及函詢專家均來自本院，所獲得的函詢意見難以反映全國范圍內該領域專家的整體觀點，對函詢結果的代表性與可靠性有一定影響，易造成結果偏倚；今后研究還需從各地區、各層次醫院選取專家開展函詢，對兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系進行完善，以消除潛在偏倚。

3.3.2 應用檢驗樣本量相對偏小 因本研究人力、經費有限，在指標體系應用檢驗過程中所選取樣本均來自我院，且樣本量相對偏小，未能做到多中心大樣本，可造成檢驗結果出現偏倚；今后研究應在大范圍內選取樣本，進一步檢驗兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系的應用效果，以消除潛在偏倚。

綜上所述，研究基于德爾菲法與層次分析法構建的兒童醫院門診護理管理質量評價指標體系結構完整、可靠性強，其在門診護理管理中的應用能改進護理服務質量與門診管理效果。