ICU護士照護清醒機械通氣病人體驗的質性研究

徐雅惠，石靈芳

鎮靜是機械通氣病人治療的一個重要措施。然而，近年來重癥監護室(ICU)的鎮靜策略發生了重大變化，該策略已從深層鎮靜演變為舒適化淺鎮靜eCASH策略[1]或無鎮靜策略[2]。國內外多項研究表明：減少鎮靜、不使用鎮靜劑可以明顯縮短病人機械通氣時間及住院時間[3-4]。2013年美國發布的《ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄治療臨床實施指南》(PAD)[5]推薦對ICU的機械通氣病人采用每日中斷鎮靜或靶水平淺鎮靜，該策略要求病人是清醒的，可以進行眼神交流及溝通。目前該策略已經廣泛應用于臨床[6]，而清醒病人對護理要求更加多樣和復雜[7]，這對臨床護理工作無疑是一項新的挑戰，ICU護士面臨更多的心理及工作壓力，但國內關于ICU護士照護清醒機械通氣病人的體驗少有報告。鑒于此，本研究采用半結構式訪談法深入了解ICU護士在護理清醒機械通氣病人過程中的經歷與感受，旨在了解使用最小鎮靜劑情況下會如何影響ICU的護理實踐，為今后在淺鎮靜策略下幫助ICU護士更好地照護病人提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2020年5月—2020年7月福建省2所三級甲等醫院ICU護士為研究對象。納入標準：①從事重癥護理時間≥1年；②護理過清醒的機械通氣病人數≥2例。排除標準：進修輪轉護士。樣本量的確定以訪談信息飽和不再出現新的主題為準，最終本研究共納入14名ICU護士作為研究對象。其中，年齡25～41(30.2±4.4)歲，從事重癥護理時間為1～18(7.3±5.0)年。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 資料收集方法 采用質性研究現象學研究方法，在查閱相關文獻的基礎上根據研究目的確定訪談提綱，采用面對面、半結構式訪談法收集資料。訪談提綱具體內容包括：①能談談您是如何與機械通氣病人進行交流的？②您在護理這些清醒的機械通氣病人的最大感受和體驗是什么？③您在護理清醒的機械通氣病人過程中遇到哪些困難，您又是如何解決的？④您覺得造成這些困難的原因有哪些？⑤在護理這些清醒的機械通氣病人您需要哪些方面的幫助？訪談地點選擇在安靜的室內，確保訪談過程不受外界干擾。訪談時間避開受訪者上班、上班前及情緒不穩定和過于疲憊的時間段。正式訪談前研究者向受訪者解釋研究目的與研究方法，并獲得其知情同意下開始按預先擬好的提綱進行訪談并錄音。為保護隱私，對所有受訪者使用N1～N14編號代替姓名。研究者在訪談過程中不誘導，保持中立態度，根據受訪者的回答調整提問策略，并仔細觀察和記錄受訪者的面部表情、語氣語調、情感變化。每名受訪者訪談時間在30～45 min。

1.3 資料分析方法 研究者在每次訪談結束后24 h內反復聆聽錄音，將訪談錄音逐字逐句轉錄為文字，給每位受訪者都建立各自獨立的訪談記錄文檔。采用Colaizzi 7步分析法[8]進行資料分析，為保證研究的嚴謹性，由2名研究人員對研究資料進行反復分析、比對、編碼反復出現的觀點，再匯集編碼后的觀點，寫出詳細的描述，形成主題，有歧義的分析結果返回受訪者核實，最終形成能反映受訪者對清醒機械通氣病人照護的真實感受的主題。

2 結果

共提煉出形成多種情感體驗、成長與收獲、實施淺鎮靜策略存在諸多障礙3個主題及其10個類屬。

2.1 主題1：形成多種情感體驗

2.1.1 壓力感 護士認為照護清醒的機械通氣病人的護理工作負擔過重或者壓力過大。它挑戰了護士的同情心和減輕痛苦的責任感。N11：“照顧這種清醒的病人會有很多不確定性事件，比照顧鎮靜的病人更難預測和控制。”N7：“要是遇到比較苛刻的病人，他們要求會比較多，沒一會就說口渴要水，而你又不能不管他們。”

2.1.2 挫敗感 盡管意識到淺鎮靜的長期益處，但受訪者表示當他們與病人溝通障礙、不能滿足他們的需求時會產生挫敗感。N1：“當他們看上去好像不太舒服，而我又不能安慰他們的時候我會覺得無能為力”。N10：“有的病人不識字不會使用寫字板或沒力氣不能寫出他們想說的東西，而我又看不懂他們的肢體語言時，這會讓我很沮喪”。N13：“我覺得讓病人醒著挺好的，這樣他們就能與我們互動，告訴我們哪里不舒服或者想要什么，但是有時候我會覺得很失敗，因為沒辦法滿足他們的全部需求。”

2.1.3 矛盾感 大多數受訪護士意識到減少鎮靜劑的使用對減少機械通氣病人插管時間的重要性，也愿意配合照顧這些清醒狀態的機械通氣病人，但有部分護士提出質疑。N6：“這些病人醒著，但是管子又那么粗，有的病人會因此而咳嗽或覺得惡心，看著他們這么不舒服，有時候我會想他們醒著到底有沒有意義。”N2：“病人保持清醒狀態會不會疲勞，另外缺乏睡眠也有可能精神錯亂甚至發生譫妄。” N3：“在ICU這樣的環境，每時每刻都有各種儀器噪聲干擾，對那些焦慮不安和煩躁的病人，我認為讓他們醒著是不明智的。”

2.1.4 不安全感 部分受訪者表示護理清醒病人比鎮靜病人更需要技術性，因此他們需要更強的警惕性，專注力和應變能力來避免不良事件的發生。N1：“我前幾天護理一個比較焦慮的病人，他存在自己拔管的風險，一旦拔管那可能導致致命的后果，所以我上班時提心吊膽的。”N5:“鎮靜較深的病人更易于護理，而護理清醒病人必須更加警惕，當發現病人在開始移動他的胳膊或腿時就必須立馬上前去安撫，就怕他們把管子拔了。”

2.2 主題2：成長與收獲

2.2.1 護患親密度增加 清醒的機械通氣病人比鎮靜病人需要更多的關注，在訪談中受訪者表示清醒的機械通氣病人希望更多地與護士互動時間，需要得到更多的關愛和照護。N2：“照顧這種病人需要耐心，而且需要更多時間在床邊照顧，一天護理下來，我覺得我們親近了很多。”N14：“對有鎮靜作用的病人，我會按每日時間計劃表決定何時進行何種操作。但是清醒病人，我會多與他們溝通，先征求他們的意愿，結合他們的意愿來工作。”N7∶“我們與病人的溝通機會增多了，病人家屬滿意度明顯提升。”

2.2.2 獲得自我價值成就感 受訪者表示當得到病人或家屬的認可時會產生自豪感。N5：“雖然在工作中會產生倦怠，但是我們的付出他們都看在眼里，他們經常伸出手跟你握手表達感謝，那時候你會覺得一天所有的累都值了。”N5:“之前探視時候有個病人跟他的家屬講了我們護士待他很好，家屬很感激我們。”N4：“如果我連續幾天上班都照顧同一個病人時，我能很熟悉了解他的每個表情和手勢代表什么意思，我同事還經常請我當‘翻譯’呢。病人也信任我，我在這里是病人的半個親人。”

2.2.3 自我學習意識提升 當受訪者談到如何解決遇到困難的時候，部分受訪者表示要努力學習相關知識技能和提高自己的溝通能力，感受到他們對學習的渴望和對自身進步的要求。N11：“照顧這類病人需要對身心進行全面護理，所以對護理工作要求更高。因此，我利用休息時間會去學一些健康知識，我還報名考取健康管理師。”N12：“我的年資是比較低的，沒什么經驗，對我來說，重要的是要善于使用各種操作設備。當我熟練這些機器，在照顧病人時候即使其中一臺機器響起警報我也能不慌不忙地處理。”

2.3 主題3：新鎮靜策略實施的障礙因素

2.3.1 人力資源不足 訪談過程中護士為缺乏足夠的人員配備而導致安全隱患而感到壓力，并希望加強人力資源配置。N11：“護理人員不足，白天我要管2例病人，夜班要管3例、4例害怕和激動的病人，需有人經常陪伴在床邊，他們醒著我經常就顧不上其他病人了。”N6：“ICU的工作太瑣碎了，人員也不夠，很希望病人醒著但又很配合的狀態。”

2.3.2 自身經驗、知識儲備不足 在照護清醒的機械通氣病人過程中會遇到很多棘手的問題，護士不知道應該如何應對，感覺自己的知識、經驗儲備不足，特別是年輕的護士。N8：“ICU環境比較特殊，加上又是腫瘤病人，他們應該很需要心理安慰，而我又很欠缺這方面的知識。我們需要更多的培訓，學習鎮靜管理方面的知識和技能。”N13：“護理清醒的機械通氣病人這方面的經驗我們可能還不太夠，希望國內外鎮靜管理方面的專業人士給我們分享他們在工作中積累的寶貴經驗。”N12：“我的年資比較低，對我來說，重要的是要善于使用各種操作設備。如果我熟練這些機器，在照顧病人時候即使其中一臺機器響起警報我也能不慌不忙地處理。”

2.3.3 缺乏有效溝通 受訪者表示缺乏有效溝通的原因有缺乏溝通的時間、溝通技巧和溝通工具。N8：“我也很想跟病人多交流，但是太忙了，根本沒有時間停下來。”N10：“以前重癥機械通氣病人大多數是深度鎮靜狀態，沒有意識的，所以每天工作照顧這些病人我大部分時間忙碌于各種護理操作，現在管理清醒病人，不僅要操作，還得跟他們交流，我總會覺得自己溝通能力不夠，問不到點兒上。” N9：“照顧這些病人，目前國外都有很先進的溝通工具，不像我們只能依靠肢體語言比畫一些簡單的或者簡單寫在寫字板上。”

3 討論

3.1 重視護士的情感體驗 護士是整個鎮靜鎮痛過程的主導者，起到承上啟下的橋梁作用[9]。本研究中護士在照護清醒的機械通氣病人過程中表現出多種情感體驗，且這種體驗大多數是負性的。護士在無法安慰病人或無法評估、滿足病人的需求時會產生挫敗感，但護患關系的改善和成就感讓護士認識到病人清醒的好處，一定程度上促進了護士對病人鎮靜護理理念的轉變；壓力感、不安全感和矛盾感主要與臨床護理工作忙碌、人力資源短缺、護士自身相關經驗知識儲備和無效溝通等因素有關。《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》[10]要求ICU護士人數與床位數之比應為3∶1以上，然而目前臨床上ICU護士嚴重不足，遠未能達到此標準。ICU護士工作量大，常超負荷工作，護士心理壓力大[11]。因此，醫院應增加對ICU護理的支持，在合理配置人力資源的基礎上重視ICU護士的壓力與工作情感體驗，促進護士身心健康，也間接促使ICU護理隊伍的穩定。

3.2 應加強專項培訓，完善各項支持與管理制度 新的鎮靜模式的實施對護士的能力要求較高，需加大對護士的培訓力度。本研究中絕大多數護士表示要提高自己的專業技術水平及溝通能力。溝通是護士與病人互動的基礎，而機械通氣病人受到插管和重癥疾病的限制，護士與病人的溝通受到一定的限制。Leung等[12]的研究顯示，40%～80%的ICU氣管內插管病人有中重度的溝通困難，病人主訴自己因溝通需求未滿足而產生高度沮喪感。本研究中護士也因與清醒病人溝通障礙而感到沮喪。有研究顯示，護士缺乏溝通能力導致與機械通氣病人的溝通中斷，使護士根據病人的需求做出了錯誤的決定[13]。

只有溝通成功，病人才會感到舒適，護士也能因此認識到病人清醒的好處。護士的溝通技能是影響護理清醒機械通氣病人舒適度的重要因素。護理管理者應盡可能提供學習的途徑與平臺，注重護士溝通技能的培養。可以制定相應的培訓課程,設置分層級、分階段的培訓,以最大限度地滿足護士的培訓需求,使其接受不同溝通方式的訓練,以掌握相關護理溝通技能和知識。筆者建議可結合目前ICU的工作特點及護士的需求發展適合的線上課程，將是提升護士與病人溝通水平的重要途徑。此外，護理管理者應建議護士在工作中主動與清醒機械通氣病人溝通,并適當延長溝通時間,在做任何操作治療前向病人做自我介紹，并且解釋操作目的、配合及相關注意事項，同時滿足充足的溝通時間，并設置專職護士崗位落實主動溝通，保障與病人的有效溝通。在本研究中受訪者還希望有更好的溝通工具以改善護士與病人之間的溝通障礙。目前國內護士與清醒病人的溝通方式主要采用單方面詢問結合病人身體語言，另外配合一些低科技輔具如文字板、畫板、圖片等[14]。而國外溝通輔助工具的研究已趨于成熟并愈發深入，轉變成采用高科技輔助工具包括眼控輔助技術、語音生成設備、使用應用程序(APP)的移動設備等[15]。因此，建議加大對溝通輔具的投資，今后可借鑒國外的經驗開展更多新技術的研究來發展符合我國國情的護患溝通輔助工具以支持護士與病人的互動。

3.3 轉變治療觀念，發展最佳的清醒機械通氣病人護理策略 新的鎮靜策略可以更好地監控腦功能，并改善病人的長期結局[16]。實施最少劑量的鎮靜策略是ICU鎮靜管理的發展趨勢[17]，目前歐洲國家更趨于應用最小的鎮靜策略，并已在病房中大范圍開展無鎮靜方案[18]。減輕不適感和促進健康是護理的主要目標。ICU護士尚未做好應對新挑戰的準備。本研究中大多數護士認為護理清醒機械通氣病人壓力很大，且需要鎮靜劑以確保病人舒適。一些高年資護士還表現出對鎮靜最小化的抵觸情緒，且質疑在機械通氣和重癥疾病中清醒的舒適性，這可能是因為他們已經習慣了對深鎮靜病人的護理。他們理解輕度鎮靜的長期益處，但經歷了使病人保持清醒狀態的直接弊端，受訪護士擔心缺乏鎮靜劑會增加病人的痛苦。Prime等[19]對清醒和插管病人的訪談研究也證實了病人遭受痛苦這一觀點。機械通氣時保持清醒的病人會感到疼痛和不適。然而，即使經歷不適，病人在危重病期間仍更喜歡保持清醒狀態。即使溝通困難，病人也會感到有控制感[20]。因此，管理者應加強最小鎮靜策略的宣傳，轉變治療觀念，重視護士和醫生之間密切合作，發展最佳的清醒機械通氣病人護理策略，以確保病人在機械通氣期間感到舒適。

4 小結

本研究通過訪談法，深入探討護士在照護清醒機械通氣病人中的真實體驗，提煉出3個主題：護士在護理清醒的機械通氣病人過程中表現出多種情感體驗，也有頗多收獲成長，但現階段實施新的鎮靜策略尚且存在諸多障礙。開展新的鎮靜策略要重視護士的壓力與情感體驗，保持與病人的有效溝通，此外鎮靜方法的改變可能會影響護士需要具備或發展的能力，護理清醒的機械通氣病人需要知識和經驗，以及足夠的人員配備和更好的溝通工具。目前新的鎮靜策略的實施尚存在很多的阻礙，護士尚未做好應對新挑戰的準備。今后可持續關注護士的工作體驗，分析其工作的感受和存在的問題，以幫助護士為病人提供更好的護理。