湘西地區(qū)急診科護士護理臨床決策能力現(xiàn)狀及影響因素

賈 慧，李春梅，王 賀，舒曼麗，劉 娟

護理臨床決策能力是指護士在護理實踐過程中利用理論和經(jīng)驗，對面臨的現(xiàn)象和問題做出決斷的過程，能提高護理質(zhì)量、確保病人安全及減少醫(yī)療成本[1]。我國對護理臨床決策能力的研究比國外晚[2]，護理臨床決策能力的研究對象主要集中在護理學生[3-6]、低年資護士[7-8]以及專科護士[9-11]。由于急診科疾病、環(huán)境、治療的特殊性，要求急診科護士具備較強的專業(yè)決策能力，目前我國針對急診科護士群體的護理臨床決策能力的現(xiàn)狀研究較少。因此，本研究以湘西地區(qū)二級、三級醫(yī)院所有急診科護士為研究對象，調(diào)查湘西地區(qū)二級、三級醫(yī)院急診科護士臨床決策能力現(xiàn)狀，探討影響湘西地區(qū)二級、三級醫(yī)院急診科護士臨床決策能力的因素，為該地區(qū)護理管理者提高急診科護士臨床決策能力水平提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用整群抽樣，納入湘西地區(qū)二級、三級醫(yī)院急診科護士為研究對象。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證；②急診臨床一線工作；③自愿參與本次調(diào)查。排除存在精神心理障礙的護士。本研究最終納入95名急診科護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計一般資料問卷，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、婚姻狀況、用工性質(zhì)、月收入、科室病例討論頻率、參加學術(shù)活動、是否能夠很好地處理護患關(guān)系等。

1.2.2 護理臨床決策量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS) CDMNS量表于2011年由郭秀妍[12]譯為中文版，用于測量護士臨床決策意識，該量表包括尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標、反復評價實施的效果、再次搜索相關(guān)信息4個維度，共 40個條目。同時該量表采用 Likert 5 級計分方法，總分40～200分，總分越高表示護士的護理臨床決策能力水平越高。40.00～93.33分為臨床決策能力較低，93.34～146.67分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較強[12]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.90，信度為0.72。

采用問卷星匿名填寫，通過納入和排除標準，遵循知情同意原則，在進行調(diào)查前向所在醫(yī)院的領(lǐng)導和相關(guān)科室負責人介紹本研究的研究目的、內(nèi)容以及所需的時間，并征得研究對象同意。結(jié)果僅用于本次研究，不會涉及其利益。遵循保密原則，保護研究對象的個人隱私，收集最終樣本量為95人。

2 結(jié)果

2.1 急診科護士護理臨床決策能力現(xiàn)狀 本研究中“尋找解決問題的方法”“確定解決問題的目標”“反復評價實施的效果”“再次搜索相關(guān)信息”4個維度的得分都不高，其中“反復評價實施的效果”“再次搜索相關(guān)信息”的得分相對較高，湘西地區(qū)急診科護士的護理臨床決策能力總分為(141.27±15.55)分，4個維度中“尋找解決問題的方法”得分最低。詳見表1。

表1 護理臨床決策能力得分情況(n=95) 單位：分

2.2 湘西地區(qū)急診科護士臨床決策能力的單因素分析 學歷、醫(yī)院類別對湘西地區(qū)急診科護士的臨床決策能力產(chǎn)生影響(P<0.05)。見表2。

2.3 湘西地區(qū)急診科護士臨床決策能力的多因素分析 以臨床護理決策能力總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素為自變量，單因素分析中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但有研究顯示有意義的因素也作為自變量進行多元線性回歸分析[13-14]。結(jié)果顯示，學歷、急診科工作年限、醫(yī)院類別是影響急診科護士臨床決策能力的獨立性因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 護理臨床決策能力影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 急診科護士護理臨床決策能力水平有待提高 本研究顯示湘西地區(qū)急診科護士的護理臨床決策能力水平處于中等偏下水平，有待于進一步的提升。本研究與李艷艷等[15]調(diào)查低年資護士臨床決策意識的結(jié)果大致一致。而國外臨床護理決策能力水平要高于國內(nèi)[16]，可能與國外護士培訓方式有關(guān)，國外的護士培訓體系發(fā)展時間長，更注重思維開拓，而國內(nèi)注重從課本中獲取知識，按課本指南進行護理工作，但近些年來，我國也開始重視對護士臨床思維方式的培養(yǎng)，加大對于循證醫(yī)學的重視[17]，本研究急診護士臨床決策能力得分低的原因可能有：①急診科護士對自己的知識儲備、自身能力信心不夠，害怕做決定。②與急診科疾病的特殊性有關(guān)。例如來急診科就診的一般都是起病急、病情重、病情復雜，很難給護士充分時間去思考，從而對于去尋找解決問題方法的能力較弱。③在當今社會緊張的護患關(guān)系背景下，人們對護士有一定的偏見和質(zhì)疑，也很難開展對護士護理臨床決策能力的培養(yǎng)。

3.2 影響急診科護士護理臨床決策能力的因素

3.2.1 學歷 湘西地區(qū)急診科護士學歷主要為專科和本科，且為本科學歷的護士臨床決策能力要高于專科學歷的急診科護士,可能是因為本科生接受教育的時間比專科生的時間更長，知識面更廣有關(guān)。徐海紅等[18]研究認為學歷與護理能力的水平有關(guān)系的，學歷對護士的護理水平是有正向作用，高學歷的人更有自己的自我思考方式。

3.2.2 急診科工作年限 本研究中不同工作年限急診科護士臨床決策能力得分比較差異無統(tǒng)計學意義，而多因素分析顯示工作年限與臨床決策有關(guān)。目前，對于工作年限是否與臨床決策能力有關(guān)需要進一步證實，本研究與李亞敏等[13]研究中工作年限的結(jié)果一致。然而國外文獻報道，工作時長與護理決策能力無關(guān)[19]。目前，對于工作年限是否與臨床決策能力有關(guān)需要進一步證實。

3.2.3 醫(yī)院類別 本研究顯示，整個湘西地區(qū)的二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的急診科護士的護理臨床決策能力水平是有一定差別的。雖然本研究二級醫(yī)院急診科護士人數(shù)大于三級醫(yī)院，但三級醫(yī)院急診科護士的護理決策能力水平高于二級醫(yī)院，可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因有：①在醫(yī)療護理業(yè)務技術(shù)水平方面，湘西地區(qū)的醫(yī)療護理業(yè)務技術(shù)水平發(fā)展不平衡，三級醫(yī)院的醫(yī)療護理業(yè)務水平高于二級醫(yī)院，對于新知識、新技術(shù)的信息獲取更加迅速與便捷，管理者對于護士的管理要求更加嚴格，更注重對護士循證思維的培訓。②從急診科的就診人數(shù)來看，三級醫(yī)院的病人人數(shù)多于二級醫(yī)院，同時三級醫(yī)院的病人病情程度更重，病情更加復雜，在這種情況下，三級醫(yī)院急診科護士有更多的機會訓練護理臨床決策能力，從而提高護理臨床決策能力水平。③從護士自身素質(zhì)角度出發(fā)，更多的高學歷護士會選擇在三級醫(yī)院工作，而高學歷護士相對于低學歷護士而言，他們會對自身有高要求，更喜歡辯證地思考問題，他們護理決策能力水平相對而言會更高。

3.2.4 其他 月收入[14]、是否能較好地處理護患關(guān)系對護理臨床決策能力有一定的影響[8]，而本研究分析顯示，不同月收入、護患關(guān)系等的急診科護士臨床決策能力得分比較差異無統(tǒng)計學意義，但是并不能排除是否存在臨床意義。

3.3 建議 本研究結(jié)果顯示，學歷、工作年限、醫(yī)院類別影響湘西地區(qū)急診科護士護理臨床決策能力水平，而性別、年齡、參加學術(shù)活動、月收入、是否能較好地處理護患關(guān)系等因素是否與臨床決策能力有關(guān)，需要進一步研究，且對于如何控制和改善這些因素，值得護理管理者和護理研究者進一步重視和思考。

3.3.1 管理者要重視護士護理決策能力的提升 由于湘西州地區(qū)地理位置相對偏僻，經(jīng)濟發(fā)展落后，因此從外部來說，想要更多高學歷的護理人才落在湘西地區(qū)，政府或者醫(yī)院則需要提高護士待遇，適當提高護士收入，重視對護理人才的培養(yǎng)。從內(nèi)部來說，醫(yī)院或管理者應該做到：①激勵護士加強平時業(yè)務學習和外出進修。②對于護理人員的工齡、職稱結(jié)構(gòu)分配合理，急診科需要配備足夠有資歷、有經(jīng)驗的護士。③培養(yǎng)足夠的急診科新入職護士，不斷塑造優(yōu)秀的急診護理人才。④每個醫(yī)院的急診科的工作方式、管理制度有所區(qū)別，護理管理者加強彼此學習和借鑒且實現(xiàn)資源共享。

3.3.2 重視“解決尋找問題方法”能力的培養(yǎng) 臨床工作的慣性思維是后人根據(jù)前人經(jīng)驗實行，因此對于去“尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標”的能力不太重視，這也是目前我國臨床護士在臨床工作中缺乏去獨立思考尋找新方法的能力，故管理者或領(lǐng)導者要加強對于這方面的培訓，可以定期開展護理查房、護理病例討論和查閱文獻的學習，鼓勵護士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新方法、更新護理理念。目前也有許多學者支持用計算機決策系統(tǒng)進行護理臨床決策能力的培訓[20-21]，借助信息化手段提高護理人員的工作效率和保障病人護理安全。

綜上所述，本研究僅對湘西地區(qū)二級、三級醫(yī)院急診科護士進行了橫斷面調(diào)查，樣本存在一定的局限性。未來可采取多地區(qū)綜合研究，增加樣本量，全方位覆蓋地區(qū)，對影響我國急診科護士護理臨床決策能力因素實行相關(guān)干預研究分析。