以靜療教練為主導建設高水平醫院安全輸液病區的效果觀察

紀超娜，陳惜遂，楊洪霞

中國作為一個靜脈輸液大國，靜脈藥物治療是臨床治療重要方式之一。靜脈治療正步入專業化、標準化、規范化、體系化的快速發展軌道[1]。但臨床靜脈治療過程實際存在諸多隱患，國內有報道護士針刺傷發生率高達64.9%[2]，2018年廣東省117所醫院的10 853名護士中最近1年針刺傷發生率為22.24%[3]。在靜脈穿刺、治療的各個環節，如抽血、穿刺時拔出套管針芯、更換針帽[4]、處置廢物均是針刺傷發生的高危環節[5-9]。因此，防止醫護人員意外刺傷、降低職業暴露[10]也成為重要任務。本研究所在醫院護師及以下人員約占53%，臨床經驗相對不足，部分人員未及時更新自己的知識和技能，與靜脈治療過程中發生并發癥直接相關[11]，直接影響病人安全及護理質量[12]。護理質量是評價醫院服務質量的重要標志之一，對醫院的臨床醫療質量、社會形象和經濟效益等產生直接影響。同時病人滿意度的提高，是護理管理者的重要任務，也是醫院護理工作的主要目標。2018年6月廣東省評選出高水平醫院建設“登峰計劃”首批9所重點建設單位，我院為其中1所。因此，近年來努力推動靜脈治療同質化管理[13]，通過建立醫聯體靜脈治療網絡實現護理同質化管理的基礎上在我院開展以靜脈治療教練(靜療教練)為主導建設高水平醫院安全輸液病區，取得一定的經驗和效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月19日、2020年12月30日在我院住院有輸液的臨床科室(手術室、門診、全科分院除外)的病人，總共2 454例病人參與調查，其中2019年4月19日為1 390例(其中輸液工具為留置針1 064例，鋼針163例，設為2019年組)，2020年12月30日為1 064例(其中輸液工具為留置針832例，鋼針46例，設為2020年組)。

1.2 研究方法 本次采用橫斷面調查研究[14-15]，采用現場按照編碼要求拍攝輸液工具照片及自制問卷的方法，具體調查內容包括病人一般信息、選擇的輸液工具、具體穿刺部位、導管的使用時間、固定、維護和并發癥的出現情況等。

1.3 實施

1.3.1 靜療教練培訓及選拔 各病區靜脈治療聯絡員(靜療聯絡員)、護士長及靜脈治療小組(靜療小組)成員參加培訓，2020年1月開始，為期4周，培訓內容為《標準輸液總則》《踐行衛生和計劃生育委員會行標-合理選擇輸液工具及職業安全防護》《無針接頭使用原則》《外周留置針操作全流程+ACL導管維護金標準》《特殊藥物處理》《輸液并發癥的預防及處理》《輸液材質與病人安全》《衛生經濟學》等，考核包括理論考核、實操考核及綜合能力評定，考核通過則發放靜療教練證書，共47名護士及護士長獲得靜療教練證書。明確職責：負責傳達靜療小組會議內容，并對科室靜脈治療進行培訓、工作指導，實施同質化、規范化管理。

1.3.2 靜療教練落實培訓及考核工作 在護理部及靜療小組的指導下由靜療教練對所在病區護士進行靜療理論知識及操作培訓及考核。

1.3.3 靜療教練日常工作[16]靜療教練日常查看護士輸液工具操作、維護情況，并詳細做好記錄及反饋，及時解決護士存在問題及困難。自身無法解決靜脈治療問題及時請靜療小組協作指導。①評估：輸液工具及穿刺部位是否合適。②消毒：消毒方法、面積、擦拭時間及力度是否達到要求。③固定：貼膜無張力覆蓋、塑形、固定方法、高舉平臺固定治療接頭及日期標識是否規范。④日常維護：輸液管路的維護情況、出現問題的處理能力、沖封管的手法、操作中無菌觀念。⑤健康宣教：靜療教練與病人進行溝通，了解及指導病人輸液工具的注意事項。

1.3.4 評選安全輸液示范病區 評選條件：①嚴格執行靜脈治療相關管理制度；②藥物管理規范，使用安全；③開展主動靜脈治療方案[輸液港、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、臍靜脈、中心靜脈導管(CVC)、中線導管]；④合理選擇輸液工具：一次性頭皮鋼針輸液率<5%(超過50%輸液使用鋼針一票否決)；⑤本年度未發生3級以上輸液高危藥物外滲不良事件(一票否決)；⑥科室有開展靜脈治療方面的持續質量改進措施及效果評價；⑦本年度參加醫院聯絡員考核合格，獲得靜脈治療教練證書；⑧加分項目：開展靜脈治療相關品管圈或質量改進項目、新技術、新項目、科研項目等。

1.3.5 參考標準 《靜脈治療護理技術操作規范》[17]、《輸液治療實踐標準》[18]、《血源性病原體職業接觸防護導則》《臨床護理技術規范》[19]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據處理和分析，定性資料采用例數、百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸液病人年齡分布情況 2020年組35歲以上的輸液病人占82.33%，其中36～65歲的病人占46.15%。詳見表1。

表1 兩組輸液病人年齡分布情況 單位：例(%)

2.2 兩組留置針日常護理情況比較 2020年留置針導管維護規范情況、敷貼固定規范情況、膠布使用規范情況、并發癥發生情況均較2019年情況有所改善，但標識使用規范率稍有下降，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組留置針日常護理情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組輸液工具使用情況比較 2020年與2019年相比較，鋼針使用率下降，安全性留置針、無針輸液針頭、輸液器接頭類型(螺口)使用率有提高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組輸液工具使用情況比較 單位：例(%)

2.4 安全輸液示范病房 根據安全示范病區評選標準請院內專家進行評選，選出第一批示范病區共18個。

3 討論

3.1 輸液工具的選擇及輸液安全情況

3.1.1 鋼針使用率下降 從輸液工具選擇方面能反映出護士能根據病人治療情況及需求選擇相對合適的工具，2020年鋼針使用率明顯下降，鋼針零容忍的科室有21個。本次調查發現，選擇輸液工具為鋼針的病人中，超過一半的病人選擇是不合理的。查問原因絕大部分是病人要求使用，說明病人或家屬安全輸液意識不足，需要加強安全輸液相關內容的宣教工作，以病人安全為中心，采取多種宣教方式，取得病人及家屬的配合及理解。

3.1.2 安全型輸液工具使用率提高 使用無針輸液針頭、輸液器接頭類型為螺口比例增加，安全型針具使用率由15.32%上升至25.60%，輸液并發癥發生率降低至5.17%，均表明安全型輸液工具可減少脫管、藥物外滲等機會，保護病人安全性、治療及時性，也減少護士工作壓力及針刺傷機會。但密閉式普通型留置針占主流，肝素帽連接頭皮鋼針占比較高，頭皮針脫落、職業暴露的風險仍較高。原因分析：護士安全防護意識仍不足，欠缺預防職業暴露相關知識，即使科室有提供安全輸液工具存在不愿意使用現象；安全型輸液工具費用較高，一方面醫院管理者控制耗材[20]，存在不批準使用可能；另一方面病人及家屬也認為費用高，能省則省，因此需要護士、管理者、病人三方面提升安全防護意識。

3.2 輸液工具日常護理情況改善，靜脈治療工作仍需持續改進 經過靜療教練對靜脈治療相關知識、最近資訊的培訓及更新、日常靜脈治療工作督導、指導協助，輸液工具的日常護理情況明顯改善。在鋼針使用情況、留置針使用安全型、膠布使用規范情況、敷貼固定規范情況、導管維護規范情況、并發癥發生情況等方面2020年較2019年均有改善，尤其是前面3種情況差異均有統計學意義；2020年標識使用規范率有所降低，導管維護規范率及敷貼使用規范改善不明顯，故需進一步提升。也進一步說明以靜療教練為主導的靜脈治療團隊工作有效果，靜脈治療工作需要持續改進。

3.3 以靜療教練為主導建設高水平醫院安全輸液示范病區

3.3.1 以靜療教練為標桿及主導，提高安全輸液“知、信、行”[21]通過系統、規范、與時俱進、及時更新的靜療相關知識培訓、理論+操作考核+綜合素質評價評選靜療教練，從以上數據可以發現，在靜療教練主導的治療團隊共同努力下從輸液工具的選擇、輸液工具的日常護理、輸液安全意識、措施都有變化。靜療教練在護理同質化管理[22]、提高病區護士安全輸液“知、信、行”有很大作用。“知”：通過靜療教練對科室護理人員的培訓及考核能滿足全員護理人員的學習需求、保證學習效果，提高靜療團隊各個環節合作促進病人走向正面結局；“信”：靜療教練在靜脈導管的規范使用和維護中起到監督作用；護士遇到的各種問題可以隨時請教并得到靜療教練的及時幫助與指導，壓力減小，醫患矛盾能及時消除并提高滿意度；“行”：年輕護士更需要靜療教練通過標準來引導和規范其靜脈治療行為，有利于其快速成長；護士操作的規范性與一致性對病人血管的保護起促進作用，減少導管相關并發癥，及時完成靜脈治療并展現更佳的效果，實現同質化管理。

3.3.2 以靜療教練為主導建設高水平醫院安全輸液示范病區 通過靜療教練主導、建立安全輸液示范病區，提升靜脈治療質量、減少相關并發癥、確保病人輸液安全及提高醫護人員職業安全防護知識，鼓勵先進，爭先創優，積極保護護士職業安全，鼓勵護士工作積極性、提升護士工作地位，引領護士向高水平發展。

綜上所述，在高水平醫院建設的推動下，開展護理質量同質化管理，以靜療教練為主導建設高水平醫院安全輸液病區，在輸液工具的日常維護工作、輸液安全、職業防護方面均有明顯改善，既保護了病人也保護了護士，實現雙滿意。不足之處本研究在輸液工具選擇方面雖然有明顯差異，但具體哪種輸液工具更占優勢需進一步研究分析。