泌尿外科學齡期患兒留置導尿管相關性尿路感染預防護理敏感指標的構建及應用研究

歐陽波，何天衢

留置導尿管在泌尿外科腎臟、膀胱輸尿管等部位手術患兒中得到廣泛應用，術后留置導尿管能實現對尿液、膿液的有效引流，避免因反流造成切口愈合不良[1-3]。但因尿道解剖結構復雜，且留置導尿管屬于侵入性操作，加之其他因素影響，極易誘發導尿管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)。統計數據顯示，CAUTI占醫院感染的30%～40%，留置≥7 d患兒相關性尿路感染發生率高達75%[4-5]。謝朝云等[6-7]研究顯示，泌尿外科患兒CAUTI危險因素有年齡、留置時間、導尿管更換次數、尿道口護理等。學齡期患兒護理依從性差，極易引起導尿管脫出，而多次留置可造成尿道損傷，導致相關性尿路感染風險增加，故需將學齡期患兒作為護理重點對象。經文獻檢索、分析可知，當前有關泌尿外科患兒留置CAUTI的研究集中于危險因素調查、預防護理，但缺乏護理質量評價體系，難以為臨床護理改進提供依據。本研究構建留置CAUTI預防護理敏感指標，探究其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院泌尿外科2021年3月1日—2021年4月30日收治的122例學齡期留置導尿管患兒為研究對象。納入標準：符合泌尿外科疾病診斷標準，且經影像學等檢查確診；年齡6～12歲；確定行手術治療，且術后留置導尿管；留置時間≥48 h；患兒護理依從性良好；患兒家長對研究知情，且自愿參與；研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。排除標準：留置導尿管前無感染癥狀；既往有尿道手術史；存在免疫功能異常；因病情惡化或其他原因退出研究。將122例患兒編號為1～122，按照隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組61例。對照組：男32例，女29例；年齡(8.39±2.10)歲；疾病類型膀胱輸尿管反流20例，尿道下裂21例，其他20例；手術時間(1.83±0.53)h；留置導尿管時間(4.30±1.04)d。觀察組：男30例，女31例；年齡(8.17±2.21)歲；疾病類型膀胱輸尿管反流19例，尿道下裂19例，其他23例；手術時間(1.90±0.40)h；留置導尿管時間(4.42±0.98)d。兩組患兒性別、年齡、疾病類型、手術時間、留置導尿管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采取常規護理，護理人員結合患兒體溫、疼痛狀況、病原學分析結果評估CAUTI風險，并據此采取分級干預措施；科室護士長組建護理管理小組，根據臨床護理規范與要求對護士臨床護理規范性、及時性、有效性進行評價，分析臨床護理問題，并據此開展護理培訓，以提升護士業務技能，優化臨床護理效果。觀察組在對照組基礎上應用護理敏感指標，具體如下。

1.2.1 文獻檢索與指標提取

1.2.1.1 文獻檢索策略 文獻檢索數據庫有美國國立指南庫、Cochrane數據庫、蘇格蘭院際指南網、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫中文期刊服務平臺、中國指南網、中國生物醫學文獻數據庫等。文獻檢索時間為2018年1月—2021年11月。文獻檢索關鍵詞與樣式：中文數據庫檢索關鍵詞與樣式為“(小兒泌尿外科/膀胱輸尿管反流/尿道下裂/小兒泌尿生殖系統疾病)and(留置導尿管/長期留置尿管)and(尿路感染/相關性尿路感染/導尿管相關性尿路感染)and(護理敏感指標/護理質量/護理質量評價)”，英文檢索關鍵詞與樣式為“(pediatric urology/vesicoureteral reflux/hypospadias/pediatric genitourinary system diseases) and (indwelling catheter/long-term indwelling catheter) and (urinary tract infection/related urinary tract infection/catheter-related Urinary tract infection) and (nursing sensitivity index/care quality/evaluation of care quality)”。

1.2.1.2 文獻篩選標準 納入標準：文獻研究對象為泌尿外科患兒；文獻研究內容為CAUTI預防護理；文獻語言為中英文；文獻類型有臨床決策、護理指南、證據總結、專家共識等；文獻主題、結論明確。排除標準：不支持全文下載；主題、內容重復或相似文獻。

1.2.1.3 文獻資料整理 研究經篩選共納入文獻28篇，采用自制文獻資料提取量表提取文獻資料，研究人員2人1組閱讀文獻表提取相關資料，提取結束后實施交叉核對，如存在異議則經研究小組討論后確定，文獻提取內容有標題、類型、發表期刊、發表時間、研究相關推薦內容、文獻質量評價、證據等級評價等。

1.2.1.4 護理敏感指標提取 因研究所涉文獻數量多且類型豐富，在預防護理、研究設計與結論等方面異質性大，不適合實施Mate分析，故文獻資料提取完成后實施描述性分析，包括分析、歸納、總結。按每組2人對研究人員進行分組，2名研究員獨立整理護理質量敏感指標，按“結構-過程-結果”三維質量結構對指標進行遴選、歸類，完成后核對2人遴選結果，保留一致指標，對有異議指標進行討論，以確定其納入或排除，共得到二級、三級指標47個。

選擇我院兒科副高級及以上職稱護理專家8人，組織開展焦點團體訪談，對初步整理得到的二級、三級指標的科學性、合理性、完整性、可操作性進行評價，對表達方法、指標歸類進行調整，最終確定納入二級、三級指標共49個，據此構建護理敏感指標初步框架。

1.2.2 函詢問卷編制 研究人員參考德爾菲法專家函詢相關文獻確定函詢問卷結構，分為問卷調查說明、專家情況調查、指標重要性評價3部分，問卷調查說明部分包括致專家信、研究目的、研究意義、指標評價方法，專家情況調查包括一般情況調查(包括性別、年齡、工作時長、學歷、職稱級別等)、函詢內容熟悉程度(包括“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”)、指標判斷依據與影響程度(判斷依據有實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感受，影響程度分為大、中、小)[8-9]，指標重要性評分部分每個指標下對應“非常不重要”“不重要”“較重要”“重要”“非常重要”，對應分值分別為1分、2分、3分、4分、5分，指標后設計有“修訂意見欄”。

1.2.3 專家遴選與函詢實施

1.2.3.1 專家遴選 遴選標準：工作年限超過10年；職稱級別為副高級及以上；有函詢參與經歷；工作涉及小兒泌尿外科、CAUTI預防護理、醫院感染管理等領域；對研究內容熟悉且有興趣；能全程參與專家函詢。研究遴選函詢專家12人，其中男2人，女10人；年齡(46.29±3.18)歲；工作時長(14.39±3.28)年；職稱級別副高級9人，副高級以上3人；學歷：本科11人，本科以上1人；函詢參與次數：1次9人，≥2次3人。

1.2.3.2 函詢實施 正式函詢前面向專家開展函詢需求調查，明確函詢周期、函詢方式，最終確定函詢方式為電子郵件函詢、單輪函詢周期為10 d(問卷調查5 d、信息整理5 d )；調查人員通過電子郵件向專家發送函詢問卷，并提醒下載，間隔5 d后對回收問卷進行整理，結合相關標準或意見對指標進行篩選、修訂，得到新的護理敏感指標，并據此編制下一輪函詢問卷、發放，間隔5 d后整理回收問卷，再次篩選、修訂，經2輪函詢后專家意見趨向一致。

1.2.4 護理敏感指標應用 研究以“泌尿外科患兒留置CAUTI預防護理敏感指標”為依據，制訂小兒泌尿外科CAUTI預防護理培訓方案、優化CAUTI預防護理流程、完善CAUTI預防護理質量評價量表；根據CAUTI預防護理培訓方案開展護理培訓，培訓形式有案例分析、演示操作，培訓課時為40課時，培訓完成后隨堂考核，能規范演示操作考核題目，則合格，可參與護理；指導護理人員根據優化后CAUTI預防護理流程開展護理工作，并采用CAUTI預防護理質量評價量表對臨床護理工作進行動態評價，記錄臨床護理問題，并在周會議上集中討論，確定護理改進策略并督促護士落實。

1.3 評價指標

1.3.1 CAUTI發生率 應用1周后統計并發CAUTI患兒例數，計算發生率，即發生CAUTI患兒例數/總例數×100%；研究采用VTTEK32型全自動微生物分析系統對尿液細菌進行鑒定，如符合下述檢測結果，則判定為尿路感染；判斷標準：無其他明確感染源，出現不明原因體溫≥38 ℃；尿常規檢查顯示，男性、女性尿液中白細胞計數分別≥5/HP、≥10/HP，伴有肋脊角疼痛或壓痛；尿液細菌培養顯示，革蘭陽性菌落計數≥104CFU/mL或革蘭陰性菌落計數≥105CFU/mL[2,4,10-11]。

1.3.2 留置導尿管護理質量 應用1周后采用自制的“泌尿外科患兒留置CAUTI預防護理質量評價量表”實施評價，量表有風險管理、導尿管留置維護、導尿管拔除、健康教育4個維度，共有25個條目，均采取5級評分法，“很差”“一般”“較好”“好”“非常好”依次評0分、1分、2分、3分、4分，維度分值分別為16分、48分、20分、16分，總分為100分，分值越大表示護理質量越高。

2 結果

2.1 護理敏感指標篩選結果

2.1.1 專家權威度 專家權威度系數=(內容熟悉程度系數+判斷依據系數)/2[6，12]，第1輪、第2輪內容熟悉程度系數分別為0.884和0.866，第1輪、第2輪判斷依據系數分別為0.912和0.920，按以上公式計算得到，第1輪、第2輪專家權威度系數分別為0.898和0.893。

2.1.2 專家積極性 專家積極性一般采用函詢問卷回收率表示，即回收有效問卷越多，則專家積極性越高，本研究第1輪、第2輪函詢發放問卷分別為12份、12份，第1輪、第2輪函詢回收有效問卷分別為12份、12份，問卷有效回收率分別為100%和100%。

2.1.3 函詢意見協調度 函詢意見協調程度表示函詢專家對指標意見的分歧程度，一般采用變異系數(CV)、肯德爾和諧系數W表示，本研究中指標變異系數為0.120～0.209，均小于0.25，提示專家函詢意見協調度較高；第1輪函詢肯德爾和諧系數W為0.382(χ2=52.304，P=0.000)，第2輪函詢肯德爾和諧系數W為0.365(χ2=32.048，P=0.000)。

2.1.4 護理敏感指標篩選結果 研究共開展了2輪專家函詢，根據“變異系數<0.25、重要性評分>3.5分”篩選指標，并結合專家意見進一步修訂指標，最終篩選得到一級指標3個、二級指標9個、三級指標30個，指標內容、重要性評分及變異系數見表1。

表1 泌尿外科患兒留置CAUTI預防護理敏感指標

2.2 護理敏感指標應用結果

2.2.1 兩組CAUTI發生率比較(見表2)

表2 兩組患兒CAUTI發生率比較 單位：例(%)

2.2.2 兩組留置導尿管護理質量比較(見表3)

表3 兩組留置導尿管護理質量比較 單位：分

3 討論

3.1 CAUTI預防護理敏感指標科學性與可靠性 本研究以“結構-過程-結果”三維體系為理論基礎，經理論分析、文獻回歸、專家焦點小組對護理敏感指標進行初步篩選，形成泌尿外科患兒CAUTI預防護理敏感指標初步框架；其中“結構-過程-結果”三維體系在護理質量評價管理體系構建中已得到廣泛應用，從結構、過程、結果3個角度闡述影響護理質量的相關指標，保證了護理敏感指標體系的全面性與完整度；專家焦點小組屬于定性研究方法，通過專家討論交流對護理敏感指標進行豐富、深度描述，可保證總體研究結果的公正性。研究基于德爾菲法專家函詢遴選CAUTI預防護理敏感指標，所選函詢專家工作年限均超過10年、職稱均為副高級及以上且工作領域均與研究主題相關，調查結果顯示，第1輪、第2輪專家權威度系數分別為0.898和0.893，問卷有效回收率分別為100%和100%，而一般認為專家權威度系數大于0.70，則專家權威度高，提示函詢專家具有權威性，且在研究中表現積極，能保證函詢意見的代表性與函詢結果的可靠性[13-14]。研究第1輪、第2輪函詢肯德爾和諧系數W分別為0.382(χ2=52.304，P=0.000)和0.365(χ2=32.048，P=0.000)，提示函詢意見協調度高，且指標變異系數為0.120～0.209，均小于0.25。提示函詢專家意見集中，函詢結果能集中反映專家人員的意見，其可靠性強。

3.2 CAUTI預防護理敏感指標臨床應用效果分析 本研究在泌尿外科患兒留置導尿管護理中應用CAUTI預防護理敏感指標，結果顯示觀察組CAUTI發生率為1.64%，低于對照組的16.39%(P<0.05)；觀察組留置導尿管護理質量各維度評分均高于對照組(P<0.05)。研究遴選得到CAUTI預防護理敏感指標中結構指標包含CAUTI預防護理規范、CAUTI預防護理管理，所涉指標涵蓋了CAUTI預防護理規范、CAUTI預防護理流程、CAUTI預防護理規范化培訓、CAUTI預防護理質量評價，能從多方面入手規范CAUTI預防護理操作，促進護理質量改進，強化CAUTI預防護理效果[15]。研究遴選得到二級指標“CAUTI風險管理”，從CAUTI并發危險因素、癥狀監測、尿培養檢測3個方面出發可實現對CAUTI風險的有效識別、監測，為臨床開展預防護理提供證據支持，強化預防護理效果，以降低CAUTI發生率；研究遴選二級指標“導尿管留置與維護”“導尿管拔除”“CAUTI預防管理”，從導尿管選擇、尿道口清潔、導尿管與尿袋更換、尿道損傷評估、導尿管拔除、抗菌藥物使用、健康教育多角度入手規范CAUTI預防護理操作，可提升護理質量，有助于實現對CAUTI危險因素有效管控，降低CAUTI風險。程喬等[16]研究對醫院獲得性尿路感染危險因素指標進行篩選，所得指標涉及一般情況、疾病狀況、尿道插入器械、手術因素、用藥因素、實驗室檢查、護理因素，將導尿管護理相關內容統一歸為導尿管護理不規范。而趙興蘭等[14]研究顯示，導尿管留置時間、集尿袋更換時間、導尿管更換時間均屬于泌尿外科患兒留置導尿管相關尿路感染的危險因素，提示應將導尿管留置管理、集尿袋與導尿管更換作為CAUTI預防護理重點。本研究對導尿管護理進行細化，立足于導尿管留置、拔除、維護設置護理敏感指標，可實現對CAUTI危險因素的有效管控，有助于改進護理質量，進而達到降低CAUTI發生率的目的。

綜上所述，泌尿外科學齡期患兒留置導尿管期存在CAUTI風險，護理敏感指標在泌尿外科學齡期患兒留置導尿管護理中的應用可改進護理質量、降低CAUTI風險。