頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合治療罕見多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥1例

武東文 張飛 馬伽成 莫建文

頸椎后縱韌帶骨化是后縱韌帶骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）中最常見的一種類型，約占OPLL的70%[1，2]。頸椎OPLL患者早期可無明顯癥狀，隨著骨化物的不斷增多，導致椎管狹窄、脊髓受壓而引起一系列臨床癥狀。近期我院收治1例罕見多節(jié)段（4個節(jié)段）頸椎OPLL患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲。因“突發(fā)頸肩部疼痛伴左側肢體麻木、疼痛、活動障礙5天”入院。既往有顱內動脈瘤病史3年；高血壓病史8年，血壓最高可達190/110mmHg；腦梗死病史3年。查體：頸椎活動受限，雙上肢感覺減退，雙手精細動作障礙，左上肢肌力2級，右上肢肌力4級，左下肢肌力3級，右下肢肌力正常。雙側腹壁反射、肛門反射正常，雙側膝跳反射、跟腱反射亢進。雙側霍夫曼征陽性。術前JOA評分7分，VAS評分7分（術前影像學檢查見圖1）。診斷：①頸椎后縱韌帶骨化伴四肢不全癱；②頸椎不穩(wěn)定；③高血壓3級（極高危）；④顱內動脈瘤；⑤腦梗死個人史。經多學科會診后，考慮可經鼻氣管插管進行麻醉，患者顱內動脈瘤為非手術禁忌，可在血壓控制穩(wěn)定的情況下進行手術。

圖1 術前影像學檢查

手術過程：患者停阿司匹林1周后，在全麻下行頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合（Anterior controllable antidisplacement and fusion surgery，ACAF）。患者麻醉后取仰臥位，采用經鼻氣管插管并進行電生理監(jiān)測。消毒鋪巾，選擇右側頸前路縱行切口，暴露手術視野，暴露過程中注意充分止血。咬除需要前移椎體兩端的骨贅、椎間盤，充分暴露頸脊髓及神經根，顯露后縱韌帶，根據各節(jié)段后縱韌帶骨化物的厚度，用磨鉆依次去除椎體腹側骨質，根據上下各椎間隙高度置入合適的融合器，根據測量所需游離椎體的長度選擇合適鈦板，用鉆頭及絲攻處理釘?shù)篮蟀惭b椎體釘，使椎體釘與鈦板貼合。根據患者術前影像學資料測量的骨化的后縱韌帶寬度，向外1mm做開槽邊界，可使用磨鉆、超聲骨刀和咬骨鉗進行開槽，槽寬在2mm左右，至椎體后緣皮質后，使用槍鉗依次咬除椎體后壁，于骨槽內填充明膠海綿及骨蠟止血。輕輕推動骨化物復合體，觀察其活動情況，使用多把起子同步緩慢擰緊椎體釘，此過程中觀察復合體是否同步前移，如未同步前移應停下來再次確認復合體是否完全離斷。在兩側開槽內及部分鈦板孔內植骨，術后徹底止血、放置引流管1根，逐層縫合切口，術后佩戴頸托3月，保證游離骨融合。

結果：患者行ACAF術，前移節(jié)段為C3～C6椎體，手術耗時330min，術中失血量700ml，未輸血，術后患者生命體征平穩(wěn)，頸托外固定后，送往ICU行生命支持治療。術后患者癥狀較前明顯改善（見圖2），左上肢肌力3級，右上肢肌力4級，雙下肢肌力4級，術后JOA評分11分，VAS評分3分，JOA評分改善率為40%。術后6個月JOA評分為12分，VAS評分為2分，JOA評分改善率為50%。

圖2 術后影像學檢查

2 討論

頸椎OPLL是由多病因引起的，以后縱韌帶異位骨化為特征的，以頸椎椎管狹窄、脊髓、神經根受壓為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，是OPLL中最常見的一種類型[3]。對于無脊髓壓迫癥狀且影像學壓迫率在60%以下的頸椎OPLL患者，多考慮保守治療，當出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀時再考慮手術治療[4]。本例患者有明顯的脊髓、神經壓迫癥狀，故首選手術治療。手術治療的目的是解除脊髓、神經根受壓，恢復患者的運動功能，避免長期臥床引起的一系列并發(fā)癥。

目前對于頸椎OPLL的手術治療，可根據手術入路的選擇分為前路手術、后路手術以及前-后聯(lián)合入路手術。脊柱外科醫(yī)生需要根據患者的實際情況，如椎管狹窄程度、受累節(jié)段數(shù)、骨化灶形狀以及影像學資料等來選擇合適的手術方式。后路手術一直是治療頸椎OPLL的重要手術方式，主要包括椎管擴大椎板成形術（Laminoplasty，LAMP）和椎板切除聯(lián)合多節(jié)段固定融合術（Laminectomy，LAME），這些手術方式是通過切開椎板的方式擴大椎管容積來實現(xiàn)間接減壓，對于高侵占率的頸椎OPLL患者減壓效果往往欠佳。所以對于后入路的手術方式適用于一般的頸椎OPLL，例如3個或3個以內節(jié)段、椎管侵占率<60%、K線陽性、頸椎前凸仍然存在的患者[5]。本例患者OPLL累及4個節(jié)段，椎管侵占率達85%，顯然不適用頸椎后入路手術。傳統(tǒng)前路手術的主要術式包括頸椎前路椎體次全切除融合術（ACCF）、頸椎前路椎間盤切除融合術（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路漂浮減壓術（Anterior cervical decompression with floating method，ADF），以及近年來有研究[6]提出的頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術（Terior controllable antedisplacement fusion，ACAF）。對于頸椎OPLL的治療，前路手術可以做到對脊髓的直接減壓、重建頸椎生理曲度，是目前治療頸椎OPLL的主要手術方式[7]。ACDF適用于椎間隙水平的頸椎OPLL患者，若涉及到椎體水平，ACDF手術往往很難完整去除骨化物，從而導致減壓效果不理想。ACCF手術過程中去除了大量骨質，手術操作難度大、手術風險高，術后并發(fā)癥多[8]。ACDF以及ACCF在治療頸椎OPLL目前普遍認為的適應證[9]為：①骨化物局限于C2及以下且骨化物累計<3個節(jié)段；②節(jié)段型或局限型頸椎OPLL，骨化物占位率>50%，并無進行性椎管狹窄。ADF通過打磨骨化物厚度，解除椎體與骨化物的連接使骨化物漂浮，在腦脊液壓力的推動下使骨化物向前移動，從而達到減壓效果。此手術方式可有效避免術中硬膜囊撕裂及腦脊液漏的發(fā)生[10]。對于骨化物涉及到C2椎體、后縱韌帶骨化物基底過寬或者體積過大者，減壓效果往往不充分[11]。后縱韌帶骨化物基底過寬且體積較大、K線陰性，因此判斷本例患者不適合ADF。ACAF是通過把椎體及骨化物共同前移，以達到減壓目的。其優(yōu)勢[9]在于：①不直接切除骨化物，降低了手術難度，提高了手術的安全性；②減壓范圍廣，可同時解除脊髓及神經根壓迫，對于長節(jié)段（OPLL≥3個節(jié)段）寬基底型頸椎OPLL效果好；③避免了直接切除椎體，既增加了頸椎的穩(wěn)定性，又恢復了頸椎的生理曲度。但對于骨化物≥5個節(jié)段，由于缺乏足夠長的鋼板，是現(xiàn)在ACAF手術的一個相對禁忌證。ACAF可做到直接減壓效果，安全性也可得到保證，臨床上已初步驗證了其治療頸椎OPLL的效果，為頸椎OPLL提供了一種新的治療方式。本例患者頸椎OPLL累計節(jié)段廣（4個節(jié)段）、基底寬、K線陰性，為確保手術的安全性和充分減壓，決定行ACAF，術后患者癥狀明顯改善，術后1周患者雙下肢肌力恢復至4級，療效滿意。

總之，長節(jié)段頸椎OPLL在臨床上較為少見，其臨床表現(xiàn)與頸椎病類似，對于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者優(yōu)先考慮行手術治療。ACAF為頸椎OPLL提供了一種新的治療方案，但是由于缺乏長時間的隨訪資料，其安全性和有效性等還有待進一步驗證。